Graft-versus-Host Erkrankung, akut
Erstellung der Leitlinie
1Zusammenfassung
Die akute Graft-versus-host Erkrankung (GvHD) ist eine systemische entzündliche Erkrankung, die bei 30-60% der Patient*innen nach allogener peripherer Blutstammzelltransplantation, Nabelschnurbluttransplantation oder Knochenmarktransplantation auftritt. Hauptmanifestationsstellen im Körper sind Darm, Haut und Leber.
Entscheidend für Ausprägung und Prognose der GvHD ist die medikamentöse Prophylaxe. Wahl der Medikamente, Dosis und Dauer orientieren sich an individuellen Risikofaktoren wie Grad der HLA-Kompatibilität zwischen Spender und Empfänger, Remissionsstand der Grunderkrankung und Alter des Empfängers.
Die Therapie einer akuten GvHD richtet sich nach deren Schweregrad. Bei Vorliegen eines Schweregrades II ist eine systemische immunsuppressive Therapie auf der Basis von Kortikosteroiden indiziert.
2Grundlagen
2.1Definition
Die akute Graft-versus-host Erkrankung ist eine systemische, entzündliche Erkrankung, die nach allogener peripherer Blutstammzelltransplantation, Nabelschnurbluttransplantation oder Knochenmarktransplantation auftritt und zur Schädigung insbesondere von Darm, Haut und Leber führt. Die aktuell gültige Definition des National Institute of Health unterscheidet
klassische akute GvHD bis Tag 100
„late-onset“ akute GvHD (nach 100 Tagen)
persistierende und rekurrierende akute GvHD.
2.2Epidemiologie
Die akute GvHD entsteht bei 30% - 60% der Patient*innen die eine allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSZT) erhalten und trägt zu 15-30% der Todesfälle bei [1]. Ihre Inzidenz ist bei HSZT mit einem unverwandten Spender höher als bei Verwendung eines verwandten Stammzellspenders.
2.3Pathogenese
Die akute GVHD entsteht, wenn T-Zellen des Spenders Gewebe des Empfängers als fremd erkennen und schädigen. Dies geschieht in der HLA-kompatiblen Situation (10/10 Gewebemerkmale passend) durch Erkennung von Minor Histokompatibilitätsantigenen durch die Spender T-Zellen mit dem passenden T-Zell Rezeptor. So führte die Depletion von T-Zellen aus dem Transplantat zur Vermeidung von GvHD, war jedoch wegen der Beeinträchtigung des Graft-versus-Leukämie-Effektes mit erhöhten Rezidivraten assoziiert. Es gibt zunehmend Hinweise darauf, dass neben T-Zellen auch Zellen des angeborenen Immunsystems eine Rolle bei der Pathophysiologie der GVHD spielen [2, 3].
3[Kapitel nicht relevant]
4Klinisches Bild
4.1Symptome
4.1.1Darm-GvHD
Typische klinische Zeichen der Darm-GvHD sind profuse wässrige Diarrhoen in Verbindung mit schmerzhaften abdominellen Krämpfen (Tenesmen). Die Patient*innen sind durch den Flüssigkeitsverlust sowie die Translokation intestinaler Bakterien mit nachfolgender Sepsis akut gefährdet, und erleiden eine Malabsorption mit konsekutivem, ausgeprägtem Gewichtsverlust. Bei ausschließlichem Befall des oberen Magen-Darm-Traktes sind Anorexie, Dyspepsie und Gewichtsverlust typisch. Diagnostik der Darm-GvHD siehe Kapitel 5.2.1.1.
4.1.2Haut-GvHD
Das klinische Bild der Haut-GvHD ist ein makulopapulöses Exanthem sowie Erythrodermie, die häufig durch Juckreiz begleitet wird. Prädilektionsstellen, die intensiv untersucht werden sollten, sind lichtexponierte Hautareale wie Dekolleté, Nacken, Unterarme und Gesicht. Diagnostik der Haut-GvHD siehe Kapitel 5.2.1.2.
4.1.3Leber-GvHD
Charakteristisch für die akute GvHD der Leber ist klinisch der Ikterus durch den Anstieg von Bilirubin. Sind toxische oder infektiöse Ursachen für den Bilirubin Anstieg ausgeschlossen und besteht möglichweise auch eine GvHD-Manifestation an den Organen Haut oder Darm, ist eine Leberbiopsie zur Diagnose nicht erforderlich. Diagnostik der Leber-GvHD siehe Kapitel 5.2.1.3.
5Diagnose
5.1[Kapitel nicht relevant]
5.2Diagnostik
5.2.1Erstdiagnose
5.2.1.1Darm GvHD
Bei Verdacht auf Darm-GvHD sollte eine histologische Sicherung aus dem oberen oder unteren Gastrointestinaltrakt, je nach klinischer Symptomatik erfolgen. Wichtig bei V.a. GvHD des unteren Gastrointestinaltraktes ist die Untersuchung des terminalen Ileums im Rahmen der Koloskopie, da hier GvHD gehäuft zu finden ist [4]. Histologische Kriterien für das Vorliegen einer GvHD (Tabelle 1) sind Anzahl der Apoptosen, Kryptenabszesse und Epithelverlust [5].
Grad | Beschreibung |
|---|---|
I | Einzelzellnekrosen und/oder Apoptosen des Kryptenepithels, fakultativ Kryptendilatation ohne Verlust von Krypten |
II | Grad I mit Nekrose und Untergang vollständiger Einzelkrypten |
III | Grad II mit Verlust zusammenhängender Krypten, fokale mikroskopische Mukosadefekte |
IV | Diffuse mikroskopische Mukosadefekte bis zum vollständigen Epithelverlust |
Differenzialdiagnostisch kommen für Durchfälle und abdominelle Schmerzen nach Transplantation infektiöse Ursachen in Frage. Bakterielle Infektionen wie Salmonellen, Clostridium difficile, Campylobacter, virale Infektionen wie Noroviren, Rotaviren, Adenoviren oder Cytomegalievirus (CMV) sollten ausgeschlossen werden, da sich diese Erkrankungen durch die zusätzliche Immunsuppression zur Therapie der GvHD verschlimmern könnten. Ebenfalls kommen differenzialdiagnostisch Chemotherapie-Nebenwirkung und hoch dosierte Magnesium Gabe in Frage. Weiterhin kann eine Toxizität von Mycophenolat eine milde GvHD klinisch und teilweise auch histologisch imitieren.
5.2.1.2Haut-GvHD
Bei relevanten Differenzialdiagnosen der Haut GvHD sollte eine histologische Sicherung erwogen werden, um Arzneimittelexantheme oder toxische Schädigung der Haut auszuschließen und das Ausmaß der kutanen Schädigung histologisch beurteilen zu können (Tabelle 2) [6].
Eine hyperakute Form der GvHD mit generalisierter Erythrodermie und Desquamation kann in der Zeit von 7-14 Tagen nach Transplantation auftreten. Die GvHD kann auch die Schleimhäute (oral, genital, anal und okulär) betreffen. Die orale GvHD kann sich als schmerzhafte Mukositis manifestieren, differenzialdiagnostisch kommen eine Herpes-simplex-virus (HSV)-Mukositis, oder Chemotherapie Nebenwirkungen z.B. durch MTX, Thiotepa oder Busulfan in Frage. Bei Augen-GvHD berichten die Patienten über erhöhte Lichtempfindlichkeit und Fremdkörpergefühl. Eine Vorstellung beim Augenarzt zum Ausschluss von CMV, Adenoviren oder HSV als Ursache sollte erfolgen.
5.2.1.3Leber-GvHD
Besteht eine isolierte Erhöhung der Leberwerte und/oder führt die initiale immunsuppressive Therapie nicht zu einer Besserung der Symptome sollte eine Biopsie durchgeführt werden. Dabei lässt sich die Leber-GvHD durch die histologischen Kriterien wie lobuläre Hepatitis, Cholestase, Apoptosen der Gallengangsepithelien, mit Zelltrümmern gefüllte, proliferierende Ductuli, periduktale lymphozytäre Infiltration und segmentale Nekrosen identifizieren [7] Anhand der Prozentzahl der betroffenen interlobulären Gallengänge wird der histologische Schweregrad der Leber GvHD festgelegt [8] (Tabelle 3).
Grad | Beschreibung: Pathologische Veränderungen in den kleinen interlobulären Gallengängen |
|---|---|
1 | < 25 % |
2 | 25-50 % |
3 | 50-75 % |
4 | >75 % |
Differenzialdiagnostisch kommen lebertoxische Medikamente (z.B. Voriconazol, Fluconazol, u.a.), ein sinusoidales Obstruktionssyndrom (SOS, früher Veno-occlusive disease; VOD) oder Infektionen (z.B. Hepatitis B oder Hepatitis C Reaktivierung) in Frage.
5.3Klassifikation
Zur Beurteilung der Schwere der GvHD werden derzeit zwei unterschiedliche Einteilungen eingesetzt [9, 10]. In beiden wird die GvHD in Gesamtschweregrade (null bis vier) eingeteilt. Der jeweilige Gesamtschweregrade ergibt sich aus dem Muster und der Ausprägung (Stadien) des Befalls der verschiedenen Organe. Die Einstufung in die verschiedenen Stadien der GvHD erfolgt organbezogen aufgrund der Ausprägung (Schwere) der klinischen Symptome.
Einteilung nach Harris (Tabelle 4) [9]:
Haut | Darm | Leber | |
|---|---|---|---|
Stadium | Klinisches Bild | Diarrhoe ml/Tag | Bilirubin mg/dl |
0 | Kein Erythem/Exanthem | Diarrhoe <500 ml/Tag Kinder: <10ml/kg/d oder < 4x/d | Bilirubin <2 mg/dl (<34 umol/l) |
1 | Makulopapulöses Exanthem <25% der Körperoberfläche1 | Diarrhoe 500-1000 ml/Tag2 oder 3 – 6 Stühle/Tag oder Übelkeit3 Kinder: 10-19,9ml/kg/d oder 4-6x/Tag | Bilirubin 2 – 3 mg/dl (34-51 umol/l) |
2 | Makulopapulöses Exanthem 25-50% der Körperoberfläche | Diarrhoe 1000-1500 ml/Tag oder > 6 Stühle/Tag3 Kinder: 20-30ml/kg/d oder 7-10x/Tag | Bilirubin 3 -6 mg/dl (52-102 umol/l) |
3 | Generalisiertes Exanthem | Diarrhoe >1500 ml/Tag Kinder: >30ml/kg/d oder > 10x /Tag | Bilirubin 6 - 15 mg/dl (103-255 umol/l) |
4 | Generalisiertes Exanthem mit Blasenbildung und Desquamation > 5% KO | „akuter Bauch“ mit oder ohne paralytischen Ileus blutige Diarrhoe | Bilirubin >15 mg/dl (>255 umol/l) |
1Berechnung der Körperoberfläche (KO) nach 9er-Regelung Kopf 9 %, je Arm 9 %, Vorder- oder Rückseite des Stammes je 18 %, je Bein 18 %;
2Stuhlmenge pro Stuhlgang mindestens 100-200ml;
3anhaltende Übelkeit mit histologischen Zeichen einer GVHD in Magen- oder Duodenalbiopsien.
Aufgrund der Beurteilung der Stadien der einzelnen Organe erfolgt die Einstufung des Gesamtschweregrades der GVHD (Tabelle 5) [9]:
Gesamtschweregrad | Charakteristika |
|---|---|
0 | kein Stadium 1-4 irgendeines Organs |
I | Stadium 1-2 Haut ohne Leber, oberer GI Trakt, oder unterer GI Trakt beteiligt |
II | Stadium 3 Haut und/oder Stadium 1 Leber und/oder Stadium 1 oberer GI Trakt und/oder Stadium 1 unterer GI Trakt |
III | Stadium 2-3 Leber und/oder Stadium 2-3 unterer GI Trakt, mit Stadium 0-3 Haut und/oder Stadium 0-1 oberer GI Trakt |
IV | Stadium 4 Haut, Leber, oder unterer GI Trakt Beteiligung, mit Stadium 0-1 oberer GI Trakt |
Einteilung nach Glucksberg [10], Tabelle 6:
Gesamtschweregrad | Muster und Schwere der Organbeteiligung nach [10] | Karnofsky (%) | ||
|---|---|---|---|---|
Haut | Leber | Darm | ||
0 | 0 | 0 | 0 | 100 |
I (leicht) | 1 – 2 | 0 | 0 | 80 |
0 | 0 -1 | 0 -1 | ||
II* (moderat) | 0 | 0 -1 | 1 | 70 |
1 – 3 | 1 | 0 - 1 | ||
3 | 0 | 0 | ||
III (schwer) | 2 – 3 | 2 – 3 | 2 - 3 | 60 |
IV (lebensbedrohlich) | 2 – 4 | 2 - 4 | 2 - 4 | 40-50 |
Nach Möglichkeit sollte die Diagnose einer akuten GvHD histologisch bestätigt werden.
5.4Risikofaktoren
Multiple Risikofaktoren, die das Auftreten einer akuten GvHD wahrscheinlicher machen, sind beschrieben worden und können zu Entscheidung beitragen, wie schnell eine GvHD-Prophylaxe mit immunsuppressiver Medikation reduziert werden sollte.
Folgende Risikofaktoren sind beschrieben:
Grad der HLA-Klasse I- und II-Identität zwischen Spender und Empfänger
Geschlechts-Mismatch: weibliche Spenderin für männlichen Empfänger (T-Zellen erkennen Genprodukte des Y-Chromosoms)
Weiblicher Spender mit vorangegangener Schwangerschaft
Stammzellquelle: Blutstammzellen (PBSZ) >Knochenmark (KM) >Nabelschnurblut
Anzahl der T-Lymphozyten im Transplantat bei HLA-Mismatch-Situation
Reduzierte immunsuppressive Prophylaxe: <80 % der Zieldosis von Methotrexat (MTX) oder Abfall des Cyclosporin (CyA)-Spiegels <200 ng/ml in den ersten Wochen nach Transplantation
zunehmendes Alter des Empfängers und Spenders
Ganzkörperbestrahlung
Infektionen
UV-Exposition
6Prophylaxe und Therapie
6.1Prophylaxe
Ziel der GvHD-Prophylaxe ist es, das Auftreten einer GvHD zu verhindern. Die Intensität und Dauer der GvHD-Prophylaxe wird angepasst an mehrere Faktoren wie beispielsweise den Remissionsstand der Grunderkrankung, das Alter des Empfängers und den Grad der HLA Kompatibilität zwischen Spender und Empfänger. Die in Deutschland und in der Schweiz am häufigsten genutzte Standardprophylaxe der GvHD ist die Kombination eines Calcineurin-Inhibitors wie Cyclosporin A (CyA) oder Tacrolimus mit Methotrexat (MTX) oder Mycophenolat Mofetil (MMF). Für die Wirksamkeit von Cyclosporin A, Tacrolimus, MTX und MMF besteht der Evidenzlevel IIb und III (Phase II Studien, Fall-Kontroll-Studien), wobei die beste Evidenz für die GvHD-Prophylaxe mit Cyclosporin und MTX besteht. Eine neuere Studie zeigte, dass die Kombination MMF/CyA bei myeloablativer Blutstammzelltransplantation der MTX/CyA Kombination nicht unterlegen war und mit einem früheren Engraftment, jedoch auch mit mehr CMV-Reaktivierungen einherging [11].
Für den zusätzlichen Einsatz von ATG zur Reduktion von GvHD bei Transplantationen mit unverwandten Spendern besteht Evidenzlevel Ib (Phase III, randomisiert, multizentrisch) [12]. Im Folgenden werden einige wesentliche Komponenten der Immunsuppression sowie deren mögliche Dosierung und Anwendung zur GvHD Prophylaxe beschrieben. Ein orientierender Algorithmus ist in Abbildung 1, die zugrundeliegende Evidenz in Tabelle 7 dargestellt.
Familienspender / Fremdspender | Immunsuppressiva | Art der Studie | Fazit | Referenz |
|---|---|---|---|---|
Familienspender ohne Mismatch | CyA / MTX versus CyA alleine | Phase II, randomisiert, unizentrisch | CyA/MTX ist besser als CyA alleine | [17] |
Familienspender ohne Mismatch | Tacrolimus/Sirolimus versus Tacrolimus/MTX | Phase III, randomisiert multizentrisch | Tac/Sir ist vergleichbar mit Tac/MTX | [25] |
Familienspender und Fremdspender | Tac/MMF versus Tac/MTX | Phase II, randomisiert, unizentrisch | MMF ist weniger toxisch als MTX | [18] |
Fremdspender ohne Mismatch | CyA/MTX mit/ohne ATG-F | Phase III, randomisiert, multizentrisch | Hinzunahme von ATG-F führte zu weniger aGvHD und cGvHD | [12] |
Familienspender und Fremdspender | Alemtuzumab allein | retrospektiv, multizentrisch | Geringe Rate cGvHD | [26] |
Familienspender und Fremdspender, nur Knochenmark | Cyclophosphamid nach Transplant allein | prospektiv, unizentrisch | CY Tag 3/4 post Tx ist wirksam | [27] |
6.1.1Arzneimittel
6.1.1.1Cyclosporin A
Um zum Zeitpunkt der Transplantation bereits einen wirksamen CyA Spiegel zu erreichen, sollte bereits vor Transplantation mit der Medikation begonnen werden. Beschrieben wird eine Dosierung von 2 x 2,5 mg/kg/Tag i.v. über 4 Std. Die erste Spiegelbestimmung soll am Tag 0 erfolgen mit einem Zielspiegel >250 ng/ml [13]. Eine Umstellung auf orale Verabreichung soll erfolgen, wenn die Nahrungsaufnahme möglich ist. Bei reduzierter Konditionierung ohne relevante Mukositis kann bereits ab Beginn eine orale Gabe erfolgen. Zu beachten ist die Interaktion von CyA mit anderen Medikamenten [14]. CyA wird über Cytochrom P-450 abgebaut (Isoenzym P-3A4) und die Induktion dieses Enzyms führt zur Senkung des CyA-Spiegels. Die maximale Wirkung der Enzyminduktion durch Ko-Medikation erfolgt nach 1 – 2 Wochen und der CyA Spiegel kann bis auf die Hälfte fallen. Hemmung des P450-Enzyms führt zur Erhöhung des CyA-Spiegels. Im Gegensatz zur Induktion wirkt sich die Hemmung schon mit der ersten Dosis aus.
6.1.1.2Tacrolimus
Tacrolimus wird in vielen Zentren alternativ zu CyA verwendet [15]. Der angestrebte Talspiegel liegt bei 5-12 ng/ml. Obwohl sich das Toxizitätsprofil von Tacrolimus und CyA sehr ähnlich ist, kann es insbesondere bei Lebertoxizität sinnvoll sein, von CyA auf Tacrolimus zu wechseln. Eine gefürchtete Nebenwirkung ist das Auftreten von transplant-assoziierter Mikroangiopathie (TAM) unter Calcineurin-Inhibitoren, die besonders bei Kombination mit mTOR Inhibitoren beschrieben wurde [16].
6.1.1.3Methotrexat
MTX ist seit den 1980er Jahren eine Komponente der akuten GvHD Prophylaxe, meist in Kombination mit CyA. Eine Nebenwirkung der MTX-Gabe ist die Mukositis [17] Kontraindikationen für den Einsatz von MTX sind eine Niereninsuffizienz sowie Pleuraergüsse oder Aszites.
6.1.1.4Mycophenolatmofetil / Mycophenolsäure (MMF)
MMF ist neben MTX ein weiterer wesentlicher Kombinationspartner zu CyA oder Tacrolimus in der GvHD Prophylaxe. Als Vorteil gegenüber MTX wurde eine geringere Mukositis-Häufigkeit und raschere hämatopoetische Regeneration beschrieben, dagegen scheint die prophylaktische Wirkung gegenüber MTX etwas geringer zu sein, es wurden höhere GVHD Grad 3 und 4 Raten unter MMF beobachtet im Vergleich zu MTX [18- 20].
6.1.1.5Anti T Zell-Immunglobulin
ATG-Fresenius (ATG-F) wird basierend auf einer randomisierten Phase-III-Zulassungsstudie [12] in vielen Institutionen zusätzlich zur Standard-Immunsuppression bei unverwandten Spendern verwendet. In dieser Studie zum Fremdspender wurde ATG-F in einer Dosierung von 3 x 20mg/kg verteilt auf 3 Tage vor Transplantation gegeben. Andere Dosierungen, insbes. im Kontext reduzierter Konditionierung, werden z.B. mit 3 x 10mg/kg verwendet. Ein Einsatz ist auch möglich, wenn bei der Transplantation von Zellen eines Geschwisterspenders ein erhöhtes GvHD-Risiko vorliegt. Beispiele für erhöhtes Risiko sind Patientenalter größer 50 Jahre oder weiblicher Spender bei männlichem Empfänger.
Mögliche Dosierungen:
Fremdspender: 20 mg/kg/ Tag für Tag -3 bis -1 mit "Vorphase" 100 mg abs. an Tag -4
Geschwisterspender: 10 mg/kg/Tag für Tag -3 bis -1
Thymoglobulin wird im Gegensatz zu ATG-F durch Immunisierung mit Thymozyten gewonnen und ist nicht für die Indikation der GvHD Prophylaxe zugelassen. Hier ist die Dosierung, die üblicherweise verwendet wird: 1,5 bis 2,5 mg/kg/Tag (Evidenzlevel II-III)
6.1.1.6mTOR-Inhibitoren (Sirolimus, Everolimus)
Eine Reihe von Phase-II-Studien haben mTOR-Inhibitoren anstelle von MTX oder MMF in Kombination mit Calcineurin-Inhibitoren oder Tacrolimus [16] untersucht. Neben einer reduzierten Toxizität wurde zum Teil eine höhere Wirksamkeit postuliert. Letzteres wurde aber in einer aktuellen randomisierten Phase III Studie nicht bestätigt [21]. Die Rate von SOS und Mikroangiopathie, die in einer Phase II Studie 25% bzw. 29% betragen hatte [22] lag in der Phase III Studie bei 11% bzw. 5% und war nicht signifikant höher als im Vergleichsarm [21]. Beide Substanzen liegen nur für die orale Gabe als Tabletten bzw. Lösung vor. Der angestrebte Talspiegel im Serum beträgt für Sirolimus 4-12 ng/ml und für Everolimus 5-10 ng/ml. Da sowohl Sirolimus als auch Everolimus über CYP 3A4 abgebaut werden, aber das Enzym gleichzeitig auch hemmen, kommt es zu einer wesentlichen gegenseitigen Beeinflussung der Spiegel durch mTOR-Inhibitoren und Calcineurin-Inhibitoren. Daher müssen die Spiegel beider Substanz-Gruppen engmaschig überwacht werden, insbesondere bei einer Dosisänderung.
6.1.1.7Cyclophosphamid
Die Gabe von Cyclophosphamid an den Tagen 3 und 4 nach Transplantation wurde zunächst in Ergänzung zu einer zweifach-GvHD-Prophylaxe bei haploidenter Transplantation eingeführt. Es zeigte sich dann, dass sie auch erfolgreich als alleinige GvHD-Prophylaxe nach HLA-kompatibler Knochenmarktransplantation eingesetzt werden kann [23, 27]. Bei Verwendung von PBSZ wurde post-Transplant Cyclophosphamid erfolgreich in Kombination mit Sirolimus als GvHD-Prophylaxe verwendet [24].
6.2Therapie
Die Therapie der akuten GvHD richtet sich nach deren Schweregrad. Bei Vorliegen eines Schweregrades II oder mehr soll eine systemische immunsuppressive Therapie verabreicht werden. Eine Umfrage zum Einsatz verschiedener Immunsuppressiva bei akuter GvHD, die in Deutschland, Österreich und der Schweiz durchgeführt wurde, zeigte, dass die häufigste Primärtherapie Kortikosteroide sind [28] mit einem Evidenzlevel IIb. Als Zweitlinientherapie werden am häufigsten MMF und extrakorporale Photopherese angewendet [28]. Insgesamt ist die Zweitlinientherapie der akuten GvHD heterogen, die Evidenzlevel für verschiedene Immunsuppressiva liegen bei IIb bis III. Ein orientierender Therapiealgorithmus ist in Abbildung 2 dargestellt.
Im Folgenden werden die derzeitigen Behandlungsmöglichkeiten dargestellt.
6.2.1Erstlinientherapie
6.2.1.1Immunsuppression
Immunsuppressive Prophylaxe (CyA, MMF) auf intravenöse Gabe umstellen (insbesondere bei Darm-GvHD)
CyA Spiegel im Bereich über 200 ng/ml halten.
Prednisolon 2 mg/kg/Tag i.v. Tag 1-4
bei Response innerhalb 4 Tagen: Fortführen Prednisolon bis Tag +7, dann 20 % Dosisreduktion alle 5 Tage
kein Response (= Progression nach 3 Tagen oder keine Veränderung nach 7 Tagen oder kein Abklingen der GvHD nach 14 Tagen): Zweitlinientherapie erforderlich
6.2.1.2Supportive Maßnahmen
Flüssigkeitssubstitution
Parenterale Zusatzernährung
Antibiotische / antivirale / antimykotische Therapie (insbesondere bei Infekt-getriggerter GvHD)
Antimykotische Prophylaxe (z.B. mit Posaconazol) [29]
Posaconazol zeigte im Vergleich mit Fluconazol bei Patient*innen mit GvHD eine geringere Rate an invasiven Aspergillosen und ein niedrigeres Risiko an einer Pilzinfektion zu versterben [29]
Schmerztherapie
Magenschutz
6.2.1.3Darm-GvHD:
Die akute Darm GvHD stellt eine vitale Bedrohung dar und erfordert eine stationäre Aufnahme in einem transplantationserfahrenen Zentrum.
Zusätzlich zur Immunsuppression antimykotische Medikation (Posaconazol [29], liposomales Amphotericin oder Voriconazol). Neue Daten weisen darauf hin, dass durch Antibiose das Mikrobiom ungünstig verändert wird und die GvHD eventuell gefördert wird [30]. Daher Antibiose nur bei Hinweis auf bakterielle Infektion. Evtl. kann eine Antibiotische Prophylaxe mit Rifaximin 2x200mg p.o. erwogen werden. Evidenzlevel IIIa (Weber & Holler 2018)
>Grad III Nahrungskarenz, ansonsten Koststufe I + Budesonid p.o., Sonden- oder Trinknahrung, Laktose-freie Kost
Bei ausgeprägtem Flüssigkeitsverlust: Somatostatin-Perfusor oder Loperamid
6.2.1.4Haut-GvHD:
Hautpflege: OHNE Urea, z.B. DAC Basiscreme, oder Bepanthenol Lotio
Steroid-haltig: z.B. Advantan Milch
Immunsuppressiva lokal: Pimecrolimus, Tacrolimus nur lokal- z.B. Gesicht, Körperfalten, Genitalbereich.
6.2.2Zweitlinientherapie
Es werden verschiedene Τherapieansätze und deren mögliche Dosierung bei Patient*innen, die nicht auf Prednison ansprechen, dargestellt. Die aktuelle Praxis der Behandlung der akuten GvHD in der Zweitlinie wurde in folgenden Übersichten für Deutschland [28] und die USA [31] erfasst. Die Optionen sind in Tabelle 8 zusammengestellt. Die Wahl der Therapieoption erfolgt auf der Basis des Wirkungsspektrums, des Nebenwirkungsprofils, und der Verfügbarkeit.
Arzneimittel | Dosierung/Applikation | Anmerkung | Referenz |
|---|---|---|---|
Ruxolitinib | 2 x 10 mg täglich p.o. | Phase III Studie zeigt signifikant höhere Ansprechraten bei Ruxolitinib vs. BAT FDA Approval für SR aGVHD | |
Extrakorporale Photophorese (ECP) | initial 3x/Woche, dann 2x/Woche bis zur Resolution | möglichst zeitnah | [32] |
Mycophenolatmofetil (MMF) | 3 x 1g/Tag i. v. | ||
Mycophenolat (MPA) | 2 x 720 mg p.o. | ||
Psoralen- und Ultraviolet A-Bestrahlung (PUVA) oder UVB-Bestrahlung | nur bei isolierter Haut-GvHD indiziert | ||
Basiliximab | 40 mg/Woche i.v. | [33] | |
ATG | 5 x 5 mg/kg KG i.v., über eine Woche verteilt | Deutlich erhöhtes Risiko für virale Infektionen | |
Etanercept | 25 mg 2x/Woche s.c. | Darm- und/oder Haut-GvHD | [44] |
1 mg jeden 2. Tag für 5 Tage dann 1 mg /Tag p.o.; bei weiter guter Verträglichkeit Dosissteigerung unter Wirkspiegelkontrolle (Zielspiegel 4-12 ng/ml) bis 2 mg/Tag (CAVE: Abstand zu Calcineurin Inhibitoren mindestens 4 Stunden; Gefahr der TAM) | nur orale Applikation verfügbar | ||
2 x 0,5 mg/Tag p.o., Zielspiegel 5-10 ng/ml | nur orale Applikation verfügbar | ||
Pentostatin | 1,4 mg/m2 für 3 Tage i.v. | Kasuistiken | [34] |
Mesenchymale Stromazellen (MSCs) | |||
Vedolizumab | 300mg i.v. d1, 14, anschließend alle 4 Wochen) | Fallserie | [45] |
Alpha1 Antitrypsin | 60 mg/kg/Tag für 4 Wochen an den Tagen 1, 4, 8, 12, 16, 20, 24, und 28 (maximal, 8 Dosen) | Phase II Studie | [48] |
Stuhl-Transplantation | einmalig | Fallserie | [49] |
Infliximab (anti-TNFα) | 3 mg /kg i.v., Wdh. nach 1 Woche | Therapieoption | [46] |
6.3Risiko-Scores und Biomarker zum Ansprechen der akuten GvHD auf Kortikosteroide
Eine wichtige Frage im therapeutischen Algorithmus der akuten GvHD ist, ob der Patient/ die Patientin auf Cortikosteroide ansprechen wird. Eine GvHD-Arbeitsgruppe aus Minnesota hat einen GvHD Risiko-Score beschrieben, über den Patient*innen mit Hochrisiko-aGvHD, die wahrscheinlich nicht auf Kortikosteroide ansprechen, bereits bei Krankheitsbeginn identifiziert werden können [37, 38]. In die Hochrisiko-Gruppe fallen Patient*innen mit einem der folgenden Charakteristika ihrer akuten GvHD:
Haut GvHD 4. Grades
GvHD des unteren Gastrointestinaltraktes 3. oder 4. Grades
Leber GvHD 3. oder 4. Grades
Haut ≥ 3°+ unterer Gastrointestinaltrakt ≥ 3°
Haut ≥ 3°+ Leber ≥ 2° [37]
Patient*innen in dieser Hochrisikogruppe haben eine schlechte Prognose und benötigen wahrscheinlich bereits initial eine alternative Therapie neben den Kortikosteroiden. Es gibt zunehmend Hinweise, dass auch Biomarker wie ST2 [39] TNFR1 und Reg3α [40] im Serum oder Single-nucleotid Polymorphismen (SNPs) innerhalb des Thrombomodulin-Gens [41] zur Identifikation von Patienten mit Kortikosteroid-refraktärer GvHD genutzt werden können.
Der Endotheliale Aktivierungs- und Stressindex (EASIX) basiert auf einfachen Labormarkern (LDH*Kreatinin/Thrombozyten) und prädiziert das Risiko steroid-refraktärer und letaler Verläufe zu Beginn einer akuten GVHD [50].
7[Kapitel nicht relevant]
8[Kapitel nicht relevant]
9Literatur
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Luft T, Dreger P, Radujkovic A: Endothelial cell dysfunction: a key determinant for the outcome of allogeneic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2021;56:2326-2335, 2021. DOI:10.1038/s41409-021-01390-y
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Magenau JM, Goldstein SC, Peltier D et al.: Soiffer RJ, Braun T, Pawarode A, Riwes MM, Kennel M, Antin JH, Cutler CS, Ho VT, Alyea EP 3rd, Parkin BL, Yanik GA, Choi SW, Lewis EC, Dinarello CA, Koreth J, Reddy P. α1-Antitrypsin infusion for treatment of steroid-resistant acute graft-versus-host disease. Blood 131:1372-1379, 2018. DOI:10.1182/blood-2017-11-815746
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10[Kapitel nicht relevant]
11Therapieprotokolle
12Zulassungsstatus
13[Kapitel nicht relevant]
14[Kapitel nicht relevant]
15Links
17Erklärung zu möglichen Interessenkonflikten
| Autor*in | Anstellung1 | Beratung / Gutachten2 | Aktien / Fonds3 | Patent / Urheberrecht / Lizenz4 | Honorare5 | Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen6 | Andere finanzielle Beziehungen7 | Persönliche Beziehung zu Vertretungsberechtigten8 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Dreger, Peter |
UKHD
|
Ja
Novartis
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
| Finke, Jürgen |
Universitätsklinikum Freiburg
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Ja
Forschungsförderung durch Firmen: Medac, Neovii, Riemser
|
Nein
|
Nein
|
| Greinix, Hildegard |
Medizinische Universität Graz
|
Ja
Novartis, Gilead, Miltenyi, Sanofi, Janssen, Takeda, Therakos
|
Nein
|
Nein
|
Ja
Amgen, Celgene, Gilead, Janssen, Novartis, Sanofi, Takeda, Therakos
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
| Halter, Jörg |
Universitätsspital Basel
CH-4031 Basel
|
Ja
Advisory Board Novartis
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
| Holler, Ernst |
Klinikum der Universität Regensburg
|
Ja
Maatpharma
Pharmabiom
Novartis
Medac
jeweils als wissenschaftlicher Beirat
|
Nein
|
Nein
|
Ja
Neoviii
Novartis
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
| Luft, Thomas |
Universitätsklinikum Heidelberg
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Ja
JAZZ Vortrag 11/2021
Janssen Cilag Vortrag 09/2021
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
| Scheid, Christof |
Uniklinik Köln
|
Ja
Amgen, BMS, Roche, Janssen
|
Nein
|
Nein
|
Ja
Amgen, BMS, Janssen, Takeda, MSD, Novartis, GSK, Sanofi, Pfizer
|
Ja
Novartis, Takeda, Janssen
|
Nein
|
Nein
|
| Wolff, Daniel |
Universtität Regensburg
|
Ja
Novartis, Incyte
|
Nein
|
Nein
|
Ja
Behring, Novartis, Incyte, Takeda, Neovii, Mallickrodt, Gilead
|
Ja
Novartis
|
Nein
|
Nein
|
| Zeiser, Robert |
Universitätsklinikum Freiburg
|
Ja
Berater für Novartis und Mallinckrodt
|
Nein
|
Nein
|
Ja
Vortragshonorar von Incyte, Novartis und Mallinckrodt
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
2 - Tätigkeit als Berater*in bzw. Gutachter*in oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat / Advisory Board eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z. B. Arzneimittelindustrie, Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung
3 - Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft
4 - Betrifft Arzneimittel und Medizinprodukte
5 - Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autor*innen oder Koautor*innenschaften im Auftrag eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung
6 - Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeiter*innen der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftrags-instituts oder einer Versicherung
7 - Andere finanzielle Beziehungen, z. B. Geschenke, Reisekostenerstattungen, oder andere Zahlungen über 100 Euro außerhalb von Forschungsprojekten, wenn sie von einer Körperschaft gezahlt wurden, die eine Investition im Gegenstand der Untersuchung, eine Lizenz oder ein sonstiges kommerzielles Interesse am Gegenstand der Untersuchung hat
8 - Persönliche Beziehung zu einem/einer Vertretungsberechtigten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft
Download
Reference:
Quellenangabe:
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