Periphere T-Zell Lymphome
Erstellung der Leitlinie
1Zusammenfassung/Einführung
Periphere T-Zell Lymphome (PTCL) sind klinisch meist aggressiv verlaufende Lymphome mit dem Phänotyp reifer post-thymischer T- und NK-Zellen und primär nodalen oder extranodalen Manifestationen. PTCL machen in Europa ca. 10% aller neu diagnostizierten Non-Hodgkin Lymphome aus. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Der Anspruch systemischer Primärtherapie ist kurativ, wobei generell in ca. 30% der Fälle ein primär refraktärer Verlauf zu beobachten ist. Das Ansprechen auf eine Folgetherapie ist meist schlecht, weswegen eine Behandlung in Studien zu empfehlen ist.
2Grundlagen
2.1Definition und Basisinformationen
Nach der aktuellen WHO-Klassifikation 2017, 4. revidierte Auflage, werden die reifzelligen PTCL von unreifen T-Zell Neoplasien (lymphoblastisches T-NHL, T-ALL) sowie den primär kutanen Formen (Mycosis fungoides u.a.) abgegrenzt [1]. Für die primär leukämisch verlaufende T-PLL liegt eine eigene Onkopedia-Leitlinie vor, siehe Onkopedia T-Zell Prolymphozytenleukämie [2]. Innerhalb der PTCL können histologische Entitäten mit nach Lebensalter und Geographie wechselnder Inzidenz unterschieden werden, wobei in Europa das PTCL ohne weitere Spezifizierung (PTCL, NOS), das angioimmunoblastische T-Zell Lymphom (AITL), sowie die großzelligen anaplastischen Lymphome (ALCL, ALK+ und ALK-) die häufigsten Erscheinungsformen darstellen [3]. Die PTCL entsprechend der WHO Klassifikation 2017, sind in Tabelle 1 dargestellt. Änderungen gegenüber der Version 2008 wurden mit * gekennzeichnet.
2.2Epidemiologie
PTCL machen weltweit <10% aller neu diagnostizierten NHL aus und stellen in Europa und Nordamerika mit Inzidenzen von insgesamt <1 in 100.000 Menschen pro Jahr sehr seltene Lymphome dar. Männer sind häufiger betroffen als Frauen (1,7:1), die Erkrankungswahrscheinlichkeit nimmt, mit Ausnahme des ALCL, ALK+, mit steigendem Lebensalter zu. Die Inzidenz der extranodalen NK/T-Zell Lymphome vom nasalen Typ ist im asiatischen Raum am höchsten [1].
2.3Pathogenese und Änderung der WHO Klassifikation 2017 gegenüber 2008
Das ALCL, ALK+ ist durch die reziproke Translokation des Anaplastic Lymphoma Kinase (ALK) Gens auf Chromosom 2p23 mit dem Fusionspartner Nucleophosmin (NPM) auf Chromosom 5q35 durch das Fusionsgen NPM-ALK charakterisiert (entsprechend der Translokation t(2;5)(p23;q35). Außerdem kann im ALCL, ALK+ eine Überexpression von BCL6, PTPN12, SERPINA1 und CEBPB gefunden werden [1, 4]. Neu in der WHO Klassifikation 2017 ist, dass das ALCL, ALK- nunmehr als distinkte Entität anerkannt wird. Eine Subgruppe mit DUSP22/ IRF4-Rearrangement auf Chromosom 6p25 scheint mit einer besseren Prognose assoziiert zu sein, wohingegen ein Rearrangement von TP63 mit einer schlechteren Prognose assoziiert scheint [5]. Für das PTCL, NOS können mittels Genexpressionsprofilstudien zwei molekulare Gruppen unterschieden werden (Überexpression der Transkriptionsfaktoren GATA3 und TBX21, wobei letztere eine Subgruppe enthalten, welche zytotoxische Gene exprimieren) [6]. Relevant ist, dass Patienten mit GATA3 Expression eine schlechtere Prognose haben. Das PTCL, NOS mit einem T-follikulären Helfer Typ (TFH)-Phänotyp wurde als eigene provisorische Entität aufgenommen.
Bei Enteropathie-assoziierten T-Zell Lymphomen (EATL) wird der Begriff EATL in der aktuellen Klassifikation nur noch für die früher als EATL, Typ I beschriebene Form verwendet. Nur diese Form ist mit dem Vorliegen einer Zöliakie assoziiert. Die früher als EATL, Typ II beschriebene Form wird nunmehr als monomorphes epitheliotropes intestinales T-Zell Lymphom (MEITL) klassifiziert [1].
Beim AITL werden neben „loss-of function“ Mutationen wie TP53, ETV6 oder CCND3 auch Mutationen von TET2, RHOA, IDH2, DNMT3A gefunden. Bei PTCL mit T-Helfer Typ werden ebenfalls TET2, RHOA, DNMT3A und IDH2 Gen-Veränderungen gefunden, was auf eine mögliche Verwandtschaft dieser Entitäten hindeutet [7, 8]. Weiters wurde das Brustimplantat-assoziierte anaplastische großzellige Lymphom als neue, provisorische Entität in die aktuelle Klassifikation aufgenommen.
Insgesamt haben molekulare Faktoren zunehmende Bedeutung für eine genauere Diagnosestellung. Einzelne dieser Faktoren scheinen auch eine prognostische Bedeutung zu haben. Allerdings müssen diese Daten noch in prospektiven Studien auf ihre Validität geprüft werden.
2.4Risikofaktoren
Eine längerfristige Immunsuppression ist mit einer erhöhten Inzidenz von Non-Hodgkin Lymphomen, einschließlich PTCL, assoziiert. Ein Beispiel ist das hepatosplenische T-Zell Lymphom (HSTL), bei dessen Auftreten in ca. 20% der Fälle eine vorbestehende Immunsuppression gefunden wird. Für das Auftreten eines EATL stellt eine vorbestehende Zöliakie einen Risikofaktor dar. Spezifische genetische Polymorphismen als Risikofaktoren für PTCL wurden in genomweiten Assoziationsstudien bisher nicht beschrieben. Patienten mit adulter T-Zell-Leukämie/Lymphom (ATLL) sind typischerweise seropositiv für HTLV-I, weswegen die Prävention der vertikalen Übertragung von HTLV-I die Inzidenz dieser Entität senken könnte [9]. Im Gegensatz dazu ist der pathogenetische Mechanismus einer Assoziation von EBV-Infektion bzw. Reaktivierung und dem Auftreten verschiedener Lymphome, wie z.B. den NK/T-Zell Lymphomen unklar [10].
3Vorbeugung und Früherkennung
Spezifische Empfehlungen zur Vorbeugung oder Früherkennung können aus den epidemiologischen Daten nicht abgeleitet werden.
4Klinisches Bild
4.1Symptome
Wie bei den aggressiven B-Zell Lymphomen treten als Initialmanifestationen zumeist progrediente schmerzlose Lymphknotenvergrößerungen und/oder extranodale Manifestationen auf. Die extranodalen Manifestationen finden sich bei den EATL insbesondere im Gastrointestinaltrakt, bei extranodalen NK/T-Zell Lymphomen vom nasalen Typ im HNO-Bereich, sowie bei den Panniculitis-like T-Zell Lymphomen als subkutane Indurationen der Haut. Eine B-Symptomatik ist typisch. Eine Infektneigung, z.T. mit opportunistischen Erregern, findet sich gehäuft [11]. Bei Patienten mit AITL können eine polyklonale Hypergammaglobulinämie oder eine Coombs-positive hämolytische Anämie vorliegen, die als dysregulierte humorale Immunreaktion interpretiert werden [12].
5Diagnose
5.1[Kapitel nicht relevant]
5.2Diagnostik
5.2.1Erstdiagnose
Aufgrund ihres seltenen Auftretens und der ausgeprägten histologischen Heterogenität ist eine eingehende immunhistopathologische Diagnostik mit referenzpathologischer Beurteilung für die Diagnosestellung und Therapiesteuerung unumgänglich, da in bis zu 30% die ursprüngliche Histologie nicht bestätigt werden kann [13]. Ein Klonalitätsnachweis der pathologischen T-Zellen im Sinne eines Rearrangements der T-Zell Rezeptorgene (TCR) kann hilfreich sein. Daneben wurden immunologische und molekulare Marker zur Sicherung der Diagnose und Festlegung der Entität etabliert [14].
Bei V.a. Vorliegen eines ALCL ist der Nachweis der Expression von CD30 sowie das Vorliegen der Translokation t(2;5) mit Detektion des NPM-ALK Fusionsgens essentiell. Weiters können in einigen ALCL, ALK- Fällen auch andere Fusionspartner, wie z.B. TMP3, TFG, CLTCL oder TRAF gefunden werden.
Bei pädiatrischen Patienten konnte gezeigt werden, dass neben der Suche nach NPM-ALK Transkripten im Blut oder Knochenmark (mittels RT-PCR) die Bestimmung von ALK-Antikörpertitern im Plasma prognostischen Wert besitzt [15].
Die Ausbreitungsdiagnostik und Stadieneinteilung der T-Zell Lymphome erfolgt analog zu den aggressiven B-Zell Lymphomen. Eine Knochenmarkdiagnostik (Aspiration und Biopsie) inkl. nachfolgender Durchflusszytometrie und Histochemie zur Immunphänotypisierung ist obligat. An bildgebender Diagnostik sind eine CT von Hals, Thorax und Abdomen erforderlich. Eine CT oder MRT-Untersuchung des Schädels oder eine Lumbalpunktion werden nur bei klinischem Verdacht empfohlen. Das PET/CT besitzt bei extranodalen nicht-kutanen Manifestationen, insbesondere im GI-Trakt, eine der CT überlegene Sensitivität. So können beim Staging von PTCL mittels FDG-PET häufig zusätzliche Manifestationen gefunden werden, eine Änderung der Therapie wird jedoch selten daraus abgeleitet. [16]. Eine PET-Untersuchung ist im Leistungskatalog der GKV in Deutschland nicht abgebildet, weswegen ein routinemäßiger Einsatz nicht empfohlen wird
Für eine Risikostratifizierung und Abschätzung der Prognose sind gegenwärtig mehrere Risiko-Scores in Verwendung. Der „International Prognostic Index“ (IPI), beschreibt Alter über 60 Jahre, erhöhte Laktatdehydrogenase (LDH), Performance-Status (PS) 3-4, Stadium >III und mehr als ein extranodaler Befall als ungünstige Faktoren. Der „Prognostic Index for T-Cell Lymphoma“ (PIT) erfasst Alter, PS, LDH und Knochenmarkbefall (KM). Der Score des „International peripheral T-cell Lymphoma Project“ (IPTCLP) beschreibt Alter, PS und erniedrigte Thrombozytenzahl als relevant und der modifizierte Prognoseindex für T-Zell Lymphome (mPIT) beinhaltet Alter, PS, LDH und den Ki-67-basierten Proliferationsindex [17].
5.3Klassifikation
T-Zell Prolymphozyten Leukämie |
T-Zell Leukämie der groß-granulierten Lymphozyten |
Chronische lymphoproliferative Störung von NK-Zellen |
Aggressive NK-Zell Leukämie |
Systemisches EBV+ T-Zell Lymphom im Kindesalter * |
Hydroa vacciniforme-like lymphoproliferative Störung * |
Adulte(s) T-Zell Leukämie / Lymphom |
Extranodales NK- / T-Zell Lymphom, nasaler Typ |
Enteropathie-assoziiertes T-Zell Lymphom |
Monomorphes epitheliotropes intestinales T-Zell Lymphom * |
Indolente T-Zell lymphoproliferative Störung des GI-Trakts * |
Hepatosplenisches T-Zell Lymphom |
Subkutanes Panniculitis-like T-Zell Lymphom |
Mycosis fungoides |
Sézary-Syndrom |
Primäre kutane CD30+ T-Zell lymphoproliferative Störungen |
|
|
Primäres kutanes γδ-T-Zell Lymphom |
Primäres kutanes CD8+ aggressives epidermotropes zytotoxisches T-Zell Lymphom |
Primäres kutanes akrales CD8+ T-Zell Lymphom * |
Primäre kutanes CD4+ kleine / mittelgroßzellige lymphoproliferative Störung der T-Zellen * |
Peripheres T-Zell Lymphom, NOS |
Angioimmunoblastisches T-Zell Lymphom |
Follikuläres T-Zell Lymphom * |
Nodales peripheres T-Zell Lymphom mit TFH-Phänotyp * |
Anaplastisches großzelliges Lymphom, ALK+ |
Anaplastisches großzelliges Lymphom, ALK- * |
Brustimplantat-assoziiertes anaplastisches großzelliges Lymphom * |
6Therapie
6.1Therapiestruktur
Die PTCL sind ohne Behandlung rasch progredient, indolente Verlaufsformen des AITL stellen Ausnahmen dar [18]. Mittels systemischer Chemotherapie sind PTCL bei einem Teil der Patienten heilbar. Für Patienten, bei denen aufgrund eingeschränkter Verträglichkeit eine volldosierte Systemtherapie nicht durchgeführt werden kann, können individuell angepasste Therapien in palliativer Intention sinnvoll sein. Ein Therapiealgorithmus für die relevantesten Entitäten, stratifiziert nach Histologie, Therapieverträglichkeit, sowie Erkrankungssituation (Erstlinientherapie, Zweitlinientherapie) ist in Abbildung 1 zusammengefasst.
Die Therapie der extranodalen NK/T-Zell Lymphome (siehe Kapitel 6.1.1.2) oder der ATLL unterscheidet sich grundsätzlich von der Therapie des PTCL, NOS, des ALCL und des AITL (siehe Kapitel 6.1.1.1 und Kapitel 6.1.1.3). Andere T-Zell Lymphome wie das HSTL bedürfen auf Grund ihres ungünstigen Verlaufs besonders intensiver Therapie, wobei hier Induktionsregime wie ICE (Ifosfamid, Carboplatin, Etoposid), IVAC (Ifosfamid, Etoposid, Cytarabin) [19] oder ESHAP (Etoposid, Methylprednisolon, Cytarabin und Cisplatin) gefolgt von einer Hochdosistherapie mit autologer (ASCT) oder allogener Stammzelltransplantation (alloSCT) [20] besonders wirksam erscheinen. Wegen der bislang sehr spärlichen Datenlage und der unbefriedigenden Behandlungsergebnisse ist eine Therapie von Patienten mit PTCL innerhalb von Studien zu empfehlen.
2 Therapie-Eignung entsprechend lokaler Richtlinien;
3 NK/T Risiko Score [32] Low risk: Ann Arbor I, keine Tumorinvasion ≤60 Jahre, keine erhöhte LDH, ECOG PS: 0-1;
4 bei PD oder primär refraktärer Erkrankung wird bei Patienten, die für eine Hochdosistherapie geeignet erscheinen, eine intensive Chemotherapie empfohlen. Bei Patienten, die für keine Hochdosistherapie geeignet erscheinen, soll eine individuelle Therapie erwogen werden, da dazu keine ausreichenden Daten für eine Empfehlung existieren.
5 Für Patienten die für eine HD als geeignet eingestuft wurden, wird als primäre Therapie CHOEP (CHOP+Etoposid)14 oder CHOEP21 empfohlen. Für Patienten, die für eine HD als nicht geeignet eingestuft wurden, wird eine primäre Therapie mit CHOP14 oder CHOP21 empfohlen, in individuellen Fällen kann auch CHOEP14 oder CHOEP21 erwogen werden.
6 als HD Therapie in erster Remission (CR1 oder PR1) wird eine HD mit autologer SZT empfohlen, für eine allogene SZT gibt es in dieser Situation derzeit keine unterstützenden Daten. Eine HD in CR2 oder PR2 kann mit autologer oder allogener SZT durchgeführt werden.7 involved field Bestrahlung: Einsatz nach individueller Entscheidung. Hinsichtlich der generellen Rolle und bzgl. des Zeitpunktes im Kontext einer autologen Transplantation gibt es keine gesicherten Evidenzen. Im Falle einer autologen Transplantation ist die Bestrahlung vor oder nach der Transplantation möglich (siehe auch Kapitel 6.1.1.1).
6.1.1Primärtherapie
6.1.1.1PTCL (AITL, PTCL, NOS, ALCL, ALK-)
Für die häufigsten Entitäten wie PTCL, NOS und AITL liegen zahlreiche Daten zur Behandlung mit CHOP-basierten Schemata vor. Rezent wurde eine randomisierte Studie vorzeitig abgebrochen, da sich kein Vorteil für eine Platin-basierte Chemotherapie (GEM-P: Gemcitabin, Cisplatin, Prednisolon) gegenüber CHOP in der Ersttherapie bei PTCL zeigte [21].
Insgesamt sind Stadien- bzw. IPI-abhängig 5-Jahres Gesamtüberlebensraten (OS) von 30-50% zu erwarten, etwa 30% der Patienten haben einen primär refraktären Verlauf [22]. Basierend auf Phase II Studien und retrospektiven Analysen wird in einigen Zentren CHOP um Etoposid ergänzt (CHOEP) in der Primärtherapie eingesetzt [22, 23]. Für Patienten, die auf die Primärtherapie gut ansprechen (CR bzw. gute PR), wird eine konsolidierenden Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation (ASCT) empfohlen, da in mehreren Phase II Studien ein Gesamtüberleben nach 5 Jahren von ca. 50% gezeigt werden konnte. In einer prospektiven Studie wurden 83 Patienten zunächst mit 6 Zyklen CHOP behandelt, 71% der Patienten sprachen an (CR oder PR), 66% der Patienten konnten der geplanten ASCT zugeführt werden. Nach Mobilisierung entweder mit Dexa-BEAM (Dexamethason, BCNU, Etoposid, Cytarabin und Melphalan) oder ESHAP und Konditionierung mit hochdosiertem Cyclophosphamid und Ganzkörperbestrahlung wurde ein 3-Jahres DFS von 53% und 3-Jahres OS von 48% beobachtet [24]. In einer weiteren prospektiven Studie wurden 166 Patienten mit 6 Zyklen CHOEP-14 behandelt, wobei Patienten über 60 Jahre CHOP ohne Etoposid erhielten. Die ORR für die ganze Kohorte lag bei 82%. Eine Subgruppenanalysen zeigte interessanterweise besonders bei Patienten mit ALK-negativem ALCL ein besseres 5-Jahres OS von 70% bzw. ein PFS von 61% verglichen mit AILT (OS 52%, PFS 49%) und PTCL, NOS (OS 47%, PFS 38%) [25]. Allerdings fehlen Daten aus randomisierten Studien, welche die autologe Transplantation (ASCT) gegen Beobachtung oder andere Therapiemodalitäten untersuchen. Einschränkend ist zu erwähnen, dass auch in allen Transplantationsstudien 20-30% der Patienten wegen eines primär refraktären Verlaufes einer solchen Therapie nicht zugeführt werden konnten.
Um die Wirksamkeit der Erstlinientherapie zu verbessern, wurden außerdem Kombinationen von klassischer Chemotherapie wie CHOP oder DA-EPOCH mit einer weiteren Substanz verwendet. So wurde z.B. der anti-CD52 Antikörper Alemtuzumab in Kombination mit CHOP untersucht. In zwei randomisierten internationalen Phase III Studien (ACT1 und ACT2) konnte allerdings kein Vorteil für diese Kombination gefunden werden. Bei älteren Patienten (ACT-2 Studie) konnte zwar die Remissionsrate verbessert werden, allerdings schlug sich diese aufgrund erhöhter Toxizität nicht in einem verbesserten Gesamtüberleben nieder [26]. Auch bei jüngeren Patienten (ACT1), die nach Alemtuzumab-CHOP eine ASCT erhielten, konnte lediglich bei einer kleinen Subgruppe mit einer distinkten Genexpressionssignatur ein Vorteil im Ansprechen erzielt werden, ein Vorteil für ein besseres Gesamtüberleben blieb aus [27].
In einer weiteren Studie wurde CHOP mit dem Histon-Deacetylase Inhibitor (HDACi) Romidepsin (Ro) eingesetzt, wobei Ro in einer Dosierung von 12 mg/m2 für den Phase II Teil gewählt wurde; 89% der Patienten hatten eine Neutropenie Grad ≥3 und 78% eine Thrombozytopenie Grad ≥3 [28]. Bei einem medianen Follow-up von 30,1 Monaten betrug das geschätzte mittlere progressionsfreie Überleben 21,3 Monate. In einer randomisierten Phase III-Studie wird gegenwärtig die Wirksamkeit von CHOP bzw. Ro-CHOP als Erstlinientherapie geprüft. Die Kombination von CHOP mit dem Anti-Folat Pralatrexat zeigte in einer kleinen Studie bei 33 Patienten eine CR-Rate von 52% und im historischen Vergleich keine Verbesserung zu CHOP alleine [29].
In einer größeren randomisierten Studie (ECHELON-2) wurden 452 Patienten mit CD30-positivem PTCL zwischen Brentuximab (BV) plus CHP (Cyclophosphamid, Doxorubicin, Prednisolon) und einer CHOP-Therapie randomisiert. Es zeigte sich ein signifikanter Vorteil in der CR Rate für die BV-CHP Therapie (68%) gegenüber CHOP (56%). Ebenso wurde das progressionsfreie Überleben mit 48,8 Monaten im BV-CHP-Arm gegenüber 20,8 Monaten im CHOP-Arm verbessert. Einschränkend bleibt festzuhalten, dass 70% der in die Studie eingeschossen Patienten eine ALCL-Histologie (ALK+/-) hatte und die Fallzahlen für PTCL, NOS und AITL klein waren. Es bleibt also abzuwarten, ob auch diese Entitäten von BV profitieren [30].
Zur Beurteilung des Effektes der Transplantation wurde die AATT-Studie initiiert, die den Stellenwert einer konsolidierenden ASCT versus einer allogenen Stammzelltransplantation (alloSCT) in CR1 in einer randomisierten Studie prüfte. Es zeigte sich kein Vorteil für eine alloSCT in CR1, sodass die allogene Transplantation primär refraktären und rezidivierenden Patienten vorbehalten bleiben sollte [31].
Trotz Effektivität der Strahlentherapie im palliativen Setting liegen bezüglich einer konsolidierenden Strahlentherapie im Rahmen der Primärbehandlung von PTCL bisher nur Daten aus retrospektiven Analysen bzw. Phase II Studien vor [23]. Zur Vermeidung von Lokalrezidiven kann die konsolidierende Strahlentherapie in der Therapie der PTCL in frühen Stadien (z.B. bei initialem Bulk oder Vorliegen eines Extranodalbefalls) erwogen werden.
Es ist jedoch hervorzuheben, dass die Rolle der Strahlentherapie aufgrund fehlender Evidenzen aus kontrollierten Studien nicht definiert ist. Der Einsatz der Strahlentherapie bleibt deshalb eine auf den individuellen Fall angepasste Entscheidung. Insbesondere gibt es auch im Kontext einer autologen Transplantation keine Evidenzen hinsichtlich Stellenwert und Zeitpunkt einer zusätzlichen Strahlentherapie. Da die autologe Transplantation zu einer weiteren Reduktion von Restlymphom beitragen kann, könnte die Wahl des Bestrahlungszeitpunktes nach der autologen Transplantation - ggf. PET-gesteuert nur der positiven Patienten - eine Strategie darstellen, die den Anteil der bestrahlten Patienten reduziert. Daten, die einen Vergleich von Resultaten der beiden Zeitpunkte - vor oder nach der autologen Transplantation - zulassen würden, sind jedoch bei den PTCL nicht verfügbar.
6.1.1.2Extranodale NK/T-Zell Lymphome vom nasalen Typ
Erfahrungen in der Therapie von extranodalen NK/T-Zell Lymphomen vom nasalen Typ liegen besonders aus asiatischen Registeranalysen und Studien vor. In den lokal begrenzten Stadien I und II ist die Bestrahlung das zentrale Modul der Therapie mit kurativem Anspruch. Im Stadium I ohne Risikofaktoren scheint die alleinige Strahlentherapie ausreichend zu sein [32] während im Stadium I mit Risikofaktoren (Alter >60 Jahre, regionale LK, lokale Tumorinfiltration, erhöhte LDH, hohe Proliferationsrate, EBV-DNA ≥6,1 x 107 Kopien/ml) und im Stadium II durch eine Kombination der Bestrahlung mit einer Platin-basierten Chemotherapie Gesamtüberlebensraten von 78% - 86% erreicht werden können [33]. Für eine Kombination der Bestrahlung mit einer Chemotherapie stehen entsprechende Therapieprotokolle (um ein Drittel reduziertes DeVIC: Dexamethason, Etoposid, Ifosfamid und Carboplatin) zur Verfügung [34]. In den fortgeschrittenen Stadien der extranodalen NK/T-Zell Lymphome vom nasalen Typ sind die Ergebnisse der Systemtherapie durch CHOP mit 5-Jahres Überlebensraten um 20% unbefriedigend, so dass Anthrazyklin-haltige Schemata wegen „multidrug Resistenz“ nicht zur Anwendung kommen. Als effektiv haben sich Asparaginase-basierte Protokolle wie SMILE gezeigt. (Asparaginase, Methotrexat, Ifosfamid, Dexamethason, Etoposid). Weiterhin können die Ergebnisse durch den Einsatz einer konsolidierenden ASCT oder alloSCT deutlich verbessert werden [35].
6.1.1.3Anaplastisches großzelliges Lymphom ALK-positiv (ALCL, ALK+)
Das Vorliegen des ALK-Fusionsproteins (ALK-positiv, ALK+) besitzt beim ALCL eine hohe prognostische Bedeutung, da die 5-jährige Überlebensrate des ALCL, ALK+ deutlich über denen der ALK-negativen (ALK-) Subtypen liegt (70% vs. 49%). Für Patienten mit ALCL, ALK+ wurden mit 6 Kursen CHOEP in Studien der DSHNHL bzw. mit ACVBP-basierten Protokollen (Doxorubicin, Cyclophosphamid, Vindesin, Bleomycin, Prednison) in Studien der GELA für jüngere Patienten Gesamtüberlebensraten nach 5 Jahren von 90% erreicht [22]. Allerdings zeigten Daten einer retrospektiven Analyse [36], dass ein hoher International-Prognostic-Score (IPI) auch bei ALCL, ALK+ mit einem ungünstigen Verlauf assoziiert ist. In einer weiteren Analyse waren ein erhöhtes Beta2-Mikroglobulin und ein Alter >45 Jahre mit einer schlechten Prognose assoziiert, wohingegen der ALK-Status keinen Einfluss hatte [37]. Aus diesem Grunde sollte bei Patienten mit ALCL, ALK+ mit IPI >2 auch eine konsolidierende ASCT in der Erstlinie erwogen werden. Da ALCL mit einem Anteil von 15% aller pädiatrischen Lymphome auch bei Kindern und jungen Erwachsenen auftreten, wurden in der pädiatrischen Onkologie umfangreiche Erfahrungen zur Risiko-adaptierten Therapie des ALCL gesammelt, sodass bei entsprechend jungen Patienten das Vorgehen im Rahmen von AYA-(adolescent and young adult) Konzepten interdisziplinär festgelegt werden sollte.
Die Stellung der Strahlentherapie ist im Behandlungskonzept der ALCL, ALK+ unzureichend definiert. Die Indikation ist wie bei anderen PTCL dem Einzelfall anzupassen (siehe auch Kapitel 6.1.1.1 und Abbildung 1).
6.1.2Rezidivtherapie
Im Rezidiv stehen für Patienten, die einer intensivierten Chemotherapie zugeführt werden können, Platin-haltige zytostatische Kombinationen wie ICE und DHAP oder Gemcitabin-haltige Kombinationen analog zu dem Vorgehen bei den DLBCL zur Verfügung [38].
Für drei Substanzen besteht eine FDA-Zulassung für rezidivierte/refraktäre (r/r) PTCL: der Thymidilatsynthese Inhibitor Pralatrexat, der pan-HDACi Romidepsin und der Klasse I/II HDACi Belinostat. Eine EMA Zulassung besteht für diese Substanzen nicht. Die CR Raten lagen bei etwa 25-30% [39- 42]. Mit diesen Substanzen vergleichbare Ansprechraten von 25-30% wiesen auch Gemcitabin, Lenalidomid oder Bendamustin in kleinen Phase II Studien und Fallserien auf [43- 46]. Weitere Studien z.B. mit einem Aurorakinaseinhibitor Alisertib verliefen negativ [47].
Unabhängig von der gewählten Zweitlinientherapie hat diese für den Großteil der Patienten lediglich palliativen Charakter, sofern kein konsolidierendes Hochdosiskonzept mit autologer oder allogener Blutstammzelltransplantation durchgeführt werden kann. Rezent wurden die DNA-Methylierung beeinflussende Faktoren wie TET2, IDH2 oder RHOA Mutationen für eine gezielte Therapie herangezogen. So konnte in einer kleinen Studie mit der demethylierenden Substanz 5-Azacitidin bei r/r PTCL in 53% ein Ansprechen bei 10 von 19 Patienten erzielt werden. Bei AILT lag das Ansprechen sogar bei 75% (9 von 12 Patienten), bei AITL mit TET2 Mutation bei 100% (8 von 8 Patienten). Für AITL mit TET2 Mutation wurde eine randomisierte Studie initiiert, welche orales Azacitidin mit Chemotherapie vergleicht [48].
Für Patienten mit CD30-positivem ALCL besteht bei Refraktärität bzw. bei Rezidiv das Antikörper-Wirkstoff-Konjugat Brentuximab-Vedotin, als sowohl von der FDA als auch von der EMA zugelassene Substanz, zur Verfügung. In der Zulassungsstudie lag die Ansprechrate der 58 Patienten bei 86%, mit 57% kompletter Remission und einer mittleren Remissionsdauer von 12,6 Monaten. Die Hauptnebenwirkungen waren Myelosuppression und Polyneuropathie [49]. Die Durchführung einer ASCT in >CR1 zeigt meist keinen nachhaltigen Erfolg. Insbesondere bei Chemotherapie-refraktären Patienten findet sich in lediglich bei 15% der Patienten ein Langzeitüberleben. Eine ASCT kann aber bei chemosensiblen Tumoren erwogen werden.
In einer Registerstudie wurden 241 Patienten mit PTCL nach ASCT (n=115) oder alloSCT (n=126) ausgewertet. Bei den rezidivierten Patienten, die vor der ASCT erneut eine CR erreichten, war das 3-Jahres-PFS (42%) und OS (53%) ermutigend [50]. Bei jenen Patienten, die eine alloSCT in >CR1 erhielten, waren nach 3 Jahren 31% trotz intensiverer Vortherapie progressionsfrei. Insgesamt erscheint bei rezidivierten Patienten ein dauerhaftes Überleben in aller Regel nur durch eine alloSCT erzielt zu werden. In einer größeren Studie mit insgesamt 77 Patienten mit PTCL nach Rezidiv wurden 74% mit einem myeloablativen Konditionierungsschema (MAC) und 66% mit einem reduzierten Konditionierungsschema (RIC-Schema) vor alloSCT behandelt, wobei 25% bereits eine ASCT als Vortherapie erhalten hatten [51]. Die behandlungsbedingte Mortalität (TRM) war mit 33% hoch, das 5-Jahres-Gesamtüberleben lag bei 57%.
In einer weiteren Studie mit 52 Patienten konnte die Bedeutung der Remissions-Qualität vor Transplantation belegt werden. So war das Risiko für ein Rezidiv nach 5 Jahren bei erreichter CR gegenüber PR deutlich geringer (24% vs. 54%) [52]. In einer weiteren retrospektiven Analyse, in die 284 Patienten eingeschlossen wurden, waren 62% in CR, 27% in PR und 11% in Progredienz. Das Konditionierungsschema war bei 52% ein RIC, bei 38% ein MAC und bei 10% eine NMA Konditionierung. Das OS nach 2 Jahren lag bei 64%, das 2-Jahres EFS bei 59% [53]. In einer ähnlich großen US-amerikanischen Analyse zeigte sich bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 49 Monaten ein OS von 60% und ein PFS von 47,8% nach 2 Jahren [54]. Zusammenfassend liegen für die alloSCT positive sowohl retrospektive als auch prospektive Studien vor, in denen für Patienten mit r/r Erkrankung eine 3-Jahres-Gesamtüberlebensrate von 40-60% beschrieben ist, sodass diese Option für geeignete Patienten mit r/r PTCL unbedingt in Betracht gezogen werden sollte [51][55- 57].
6.2[Kapitel nicht relevant]
6.3Besondere Situationen
6.3.1Enteropathie-assoziiertes T-Zell Lymphom (EATL)
Das EATL zeigt unter CHOP-basierter Therapie einen sehr ungünstigen Verlauf. Eine im historischen Vergleich deutliche Verbesserung mit einem 5-Jahres OS von 60% (n=26) wurde durch ein intensiviertes Protokoll mit Einsatz von einem Kurs CHOP, gefolgt von 3 Kursen IVE/MTX (Ifosfamid, Vincristin, Etoposid und Methotrexat) und anschließender ASCT erreicht [58].
6.3.2Brustimplantat-assoziiertes ALCL
Etwa ab dem Jahr 1997 wurde über das Auftreten von ALCL im Weichgewebe der Brust nach Einsetzen von Implantaten berichtet und unter dem Begriff Brustimplantat-assoziiertes ALCL (BIA-ALCL) beschrieben [59]. Diese Form des ALCL wurde überwiegend in der Kapsel des Implantats oder in perikapsulären Seromen ohne ausgedehnte Weichteilinfiltrationen der Brust gefunden. Die Inzidenz ist mit ca. 1 in 1 Million pro Jahr nach Einsetzen des Brustimplantats niedrig; die überwiegende Zahl der BIA-ALCL war ALK-negativ. Das diagnostische und therapeutische Vorgehen basierend auf retrospektiven Daten wurde in einer Konsensuskonferenz [60] diskutiert und umfasst bisher die gezielte diagnostische Abklärung (Punktion mit Zytologie, ggf. Biopsie, Bildgebung) bei Auftreten von Seromen >12 Monate nach Einsetzen von Implantaten, sowie bei positiver Zytologie die Entfernung des Implantats und der Kapsel mit anschließenden Verlaufskontrollen. Bei Kapsel-überschreitenden Manifestationen ist eine systemische Chemotherapie analog dem Vorgehen bei ALK-negativen ALCL zu erwägen.
6.3.3Lymphom-assoziierte Hämophagozytische Lymphohistiozytose
Das Syndrom der Hämophagozytischen Lymphohistiozytose (HLH), klinisch gekennzeichnet durch Fieber, Splenomegalie, Zytopenien und mikroskopisch durch den Nachweis einer Hämophagozytose charakterisiert, wird durch eine schwere immunologische Dysregulation verursacht. Es kann neben einer familiären primären Form bei pädiatrischen Patienten auch bei Erwachsenen sekundär, assoziiert mit Infekten, Autoimmunerkrankungen oder Tumorerkrankungen auftreten. Die häufigste Ursache der sekundären HLH bei Erwachsenen sind Tumorerkrankungen, insbesondere aggressive Lymphome und unter diesen die PTCL wie das γδ-T-Zell Lymphom. Für Details wird auf die entsprechenden Onkopedia-Leitlinie Hämophagozytische Lymphohistiozytose (HLH) verwiesen [61].
7Rehabilitation
Die Rehabilitation nach Therapie der PTCL folgt den Standards, die für die aggressiven B-Zell Lymphome etabliert sind.
8Verlaufskontrolle und Nachsorge
Üblicherweise erfolgt die Kontrolle des Therapieerfolges ca. 6 bis 8 Wochen nach Therapieende mittels konventioneller CT. In Analogie zu anderen aggressiven Lymphomen ist auch ein PET/CT möglich, allerdings fehlt hierfür die gesetzliche Grundlage, da diese Untersuchung für das Non-Hodgkin Lymphom in Deutschland im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungen bislang nicht enthalten ist. Im Falle einer kompletten Remission ist in der weiteren Nachsorge eine bildgebende Diagnostik mittel CT nur bei klinisch symptomatischen Patienten empfohlen. Klinische Kontrollen sollten alle 3 Monate im ersten Jahr, alle 6 Monate im zweiten Jahr und danach mindestens jährlich erfolgen [62]. Bei den extranodalen NK/T-Zell Lymphomen vom nasalen Typ liegt regelhaft eine EBV-Reaktivierung mit mittels PCR im Blut messbarer Viruslast vor [63]. Ansonsten folgen die Evaluation des Therapieansprechens und die Nachsorge den Standards, die für die aggressiven B-Zell Lymphome etabliert sind.
9Literatur
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10[Kapitel nicht relevant]
11Therapieprotokolle
12Studienergebnisse
13Zulassungsstatus
14Links
Kompetenznetz maligne Lymphome (KML):
16Erklärungen zu möglichen Interessenkonflikten
nach den Regeln der tragenden Fachgesellschaften.
Name | Anstellung / Führungsposition | Beratung / Gutachten | Aktien/ Fonds | Patent / Urheberrecht/ Lizenz | Honorare | Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen | Andere finanzielle Beziehungen |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Hopfinger | Medizinische Universität Wien | - | - | - | Abbvie, Takeda, Roche, Celgene, GlaxoSmithKline, Gilead, Janssen, Novartis | Gilead | Reisekostenerstattung Gilead, Daiichi Sankyo |
Herling | Universitätsklinikum Köln | - | - | - | - | Mundipharma | - |
Krasniqi | Universitätsspital Basel | Roche, Takeda | - | - | - | - | Reisekostenerstattung Roche Takeda, Pharmazia |
Reimer | Evangelische Kliniken Essen-Werden | Takeda, BMS | - | - | Pfizer, Roche, Takeda, Celgene | - | Reisekostenerstattung Takeda, Celgene Abbvie |
Schmitz | keine | Riemser | Celgene | - | Riemser, Novartis, Janssen, Kite, Gilead | Janssen | Riemser, Novartis, Janssen, Kite, Gilead, Takeda |
Wulf | Universitätsklinikum Göttingen | Gilead, Novartis | - | - | Takeda, Novartis | - | - |
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Quellenangabe:
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