Intensivtherapie bei hämatologischen und onkologischen Patienten
Erstellung der Leitlinie
1Zusammenfassung
In den vergangenen 20 Jahren hat sich die Prognose von Patienten mit malignen Erkrankungen auf der Intensivstation deutlich verbessert. Während 1999 noch Mortalitätsraten von 90% bei Patienten mit hämatologischen Malignomen und metastasierten soliden Tumoren berichtet wurden, liegt diese inzwischen bei <40% mit einer weiterhin zu erwartenden deutlichen Reduktion.
Ziel ist es, kritische Ereignisse frühzeitig zu erkennen und den Patienten rechtzeitig auf die Intensivstation zu verlegen.
Die Leitlinie ‚Intensivtherapie bei hämatologischen und onkologischen Patienten ‘ wurde von der Arbeitsgemeinschaft „Intensivtherapie“ der DGHO erstellt [1]. Grundlagen sind eine systematische Literaturrecherche, die einheitliche Bewertung der Evidenzstärke und ein Konsensfindungsprozess. Das vorliegende Manuskript ist die Zusammenfassung für Onkopedia.
2Grundlagen
Die Leitlinien beruhen auf einer systematischen Literaturrecherche und einer einheitlichen Bewertung der Empfehlungsstärke, Qualität der Evidenz und dem Index für Evidenzqualität Grad II in Leitlinien der AGIHO [1].
Infektionen tragen wesentlich zu Morbidität und Mortalität bei Krebspatienten bei, als Komplikationen einer immunsuppressiven Therapie oder indem sie die Durchführung einer wirksamen Therapie verzögern. Neben der prophylaktischen Therapie [3] stellen Impfungen eine wirksame Vorbeugung dar. Die Leitlinien beruhen auf einer systematischen Literaturrecherche und einer einheitlichen Bewertung der Empfehlungsstärke (Tabelle 1) und Qualität der Evidenz (Tabelle 2, Tabelle 3) nach den Kategorien der European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID).
Klassifikation, Grad | Definition |
|---|---|
A | Starke Empfehlung |
B | Moderate Empfehlung |
C | Schwache Empfehlung |
D | Empfehlung gegen den Einsatz |
Index (nur für Evidenzqualität Grad II, siehe Tabelle 2) | Definition |
|---|---|
r | Metaanalyse oder systematische Übersicht kontrollierter, randomisierter Studien |
t | Evidenztransfer, d. h. Ergebnisse unterschiedlicher Patientenkohorten oder von Patienten mit ähnlichem Immunstatus |
h | Vergleichsgruppe ist eine historische Kontrolle. |
u | nicht-kontrollierte klinische Studie |
a | Abstract, publiziert bei einem internationalen Treffen |
3Vorbeugung und Früherkennung
4Klinisches Bild
5Diagnose
6Therapie
6.1Therapiestruktur
Eine nicht-limitierte ICU Behandlung (“Full-code“ Management) sollte allen kritisch kranken Krebspatienten angeboten werden, wenn die Prognose des zugrundeliegenden Malignoms mit einem Langzeitüberleben kompatibel ist (A-IIu), siehe Abbildung 1
Diese Empfehlung gilt ausschließlich für Patienten, deren momentaner Zustand durch intensivmedizinische Maßnahmen verbessert werden kann und deren Alter sowie Komorbiditäten keine Kontraindikation für eine therapeutische Eskalation darstellen. Typischerweise trifft sie auf Patienten mit kurativen Therapieansätzen, Patienten in Remission, sowie Patienten mit nicht kurativ behandelbaren Erkrankungen und substanzieller Lebenserwartung zu.
Eine prospektive Studie konnte bei Patienten mit „intermediärer“ hämatologischer / onkologischer Prognose (nicht-palliativ, nicht-bettlägerig, aber auch kein Erfüllen der o.g. Full-Code Kriterien) zeigen, dass neu aufgetretene Organversagen (erst) ab Tag fünf mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko assoziiert waren. Ein Abwarten der Evolution dieser Patienten über die ersten sechs Tage des ICU Aufenthaltes erscheint daher ein adäquates Vorgehen vor Effektuierung allfälliger Therapielimitierungen zu sein [2]. Weitere Studien zeigen jedoch bei Patienten mit ungünstiger hämatologischer / onkologischer Prognose, dass die optimale Dauer eines allfälligen ICU-Trials in Abhängigkeit diverser Variablen bei Patienten mit hämatologischen und soliden Krebserkrankungen deutlich variieren dürfte und daher nicht pauschal festgelegt werden sollte [3].
6.1.1Zeitpunkt der Verlegung auf die Intensivstation, Indikationen zur Verlegung und Screening auf Organdysfunktionen
Zahlreiche Beobachtungsstudien zeigen, dass das Überleben von Krebspatienten mit septischen und respiratorischen Komplikationen im Falle früher ICU-Aufnahmen deutlich verbessert erscheint [4, 5] Das frühe Erkennen einer potentiell kritischen Verschlechterung ist daher entscheidend. Severity-of-Illness Scores (z.B. APACHE, SAPS, MODS, etc.) können lediglich zur Charakterisierung der Krankheitsschwere von Patientenkohorten herangezogen werden, sollten aber nicht für Therapieentscheidungen in Einzelfällen verwendet werden.
Nach den Daten der französisch-belgischen Gruppe führt die Verlegung innerhalb von 24 Stunden zu einer deutlichen Verbesserung der Prognose [6]. Dies gilt für alle Patienten mit manifestem oder drohendem Organversagen. Das tägliche Screening auf Zeichen einer Sepsis oder Organdysfunktion ist für die adäquate Triage wesentlich.
6.2Akutes respiratorisches Versagen (ARF)
Das Auftreten eines ARFs bei Krebspatienten hat erhebliche prognostische Relevanz, vor allem im Fall einer erforderlichen Beatmungstherapie. Eine möglichst effektive und somit umfassende Diagnostik ist somit von größter Relevanz [7] und sollte den Start einer adäquaten Therapie, inklusive prompter Antibiotikagabe im Falle einer vermuteten Infektion, keinesfalls verzögern.
Empfehlungen zur Diagnostik und zu Beatmungsstrategien sind in Tabelle 4 zusammengefasst.
6.2.1Invasive und nicht-invasive Diagnostik bei akutem respiratorischem Versagen
Empfehlungen zur invasiven und nicht-invasiven Diagnostik sind in Tabelle 5 zusammengefasst.
6.2.2Diagnostik und Therapie
Allgemeine Empfehlungen zu Diagnostik und Therapie sind in Tabelle 6 zusammengefasst.
Intention | Situation | SoR1 | QoE2 |
|---|---|---|---|
Mortalitätsreduktion | Enge Kooperation zwischen Intensivmediziner, Hämato-Onkologen und Infektiologen | A | IItt |
Infektionsprevention | Fortsetzung der prophylaktischen antiviralen, antibakteriellen und antifungalen Therapie, ggf. Umstellung auf therapeutische Dosen oder Abbruch bei inakzeptabler Toxizität | A | IIt |
Infektionsprevention | Immunisierung nach Leitlinien, siehe Onkopedia Impfungen | B | III |
Therapie | Therapie der Sepsis nach Leitlinie, siehe Onkopedia Sepsis | A | IIt |
Antiinfektiöse Therapie | Therapie entsprechend der Leitlinien, siehe Onkopedia Infektionen bei hämatologischen und onkologischen Patienten – Übersicht | A | IItr |
Mortalitätsreduktion | Kein routinemäßiger Einsatz von G-CSF in neutropenischen Patienten mit Lungeninfitraten | A | IIt |
Mortalitätsreduktion | G-CSF nur in selektionierten Patienten nach Leitlinien, siehe Onkopedia Prophylaxe infektiöser Komplikationen durch Granulozyten-Kolonie-stimulierende Faktoren | A | IIt |
6.3Besondere Situationen
6.3.1Palliative Betreuung und End-of-Life (auf der Intensivstation)
Die Prinzipien der palliativen Versorgung und das End-of-Life (EOL) Management unterscheiden sich nicht grundsätzlich zwischen Patienten mit und ohne maligne Grunderkrankungen. Folgende Aspekte können Behandlungsentscheidungen und Therapieziele im Verlauf beeinflussen [8]:
Patientenwunsch
progredientes (Multi-) Organversagen trotz maximalen Intensivmanagements
ein rapides Fortschreiten der Krebserkrankung ohne weitere Therapieoptionen
Diese Themen müssen regelmäßig interdisziplinär diskutiert werden. Bei Krebspatienten, die auf einer ICU aufgenommen werden, können der momentane Therapiestatus sowie die Prognose dem ICU-Team unter Umständen nicht bekannt sein.
Deshalb wird die Konsultation des behandelnden Onkologen dringend empfohlen, um die relevanten prognostischen Informationen zu erhalten (A-III).
Ein Großteil der End-of-Life-Entscheidungen wird zu spät getroffen. Die frühzeitige Integration eines Palliativ-Teams führt bei hospitalisierten Patienten mit Erkrankungen mit stark limitierter Lebenserwartung zu selteneren ICU-Aufnahmen (A-I; [9]). Außerdem führt die frühe Miteinbeziehung von Palliativmedizinern zu kürzeren Intensivstations- und Krankenhausliegedauern (A-IIt; [10]).
Prinzipien der Palliativbehandlung bei diesen Patienten sind in Tabelle 7 zusammengefasst.
6.3.2Interdisziplinäre Kommunikation und Weiterbildung
Für den Rückgang der Mortalität kritisch kranker ICU-Krebspatienten dürften sowohl allgemeine Verbesserungen im ICU-Management, Fortschritte bei krebsspezifischen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, als auch verbesserte Aufnahmekriterien unter Berücksichtigung der hämatologischen / onkologischen Prognose verantwortlich sein [11, 12], siehe Abbildung 2.
Eine brasilianische Studie zeigt einen unabhängigen Zusammenhang zwischen täglichen gemeinsamen Visiten von Hämatologen/Onkologen und Intensivmedizinern sowie der Anzahl an gemeinsamen Standard Operational Procedures (SOP) mit höheren Überlebensraten, sowie einem verbesserten Ressourcenmanagement [13]. Regelmäßige multidisziplinäre Visiten können außerdem mögliche therapeutische Konflikte reduzieren.
Weitere klinische Studien zeigen einen signifikanten Zusammenhang zwischen der Anzahl behandelter Krebspatienten auf einer ICU und niedrigeren Mortalitätsraten (Case-Volume Effekt; [14]).
Etliche spezifische Herausforderungen in der Versorgung kritisch kranker Krebspatienten (Tabelle 5) stellen die Notwendigkeit der Anerkennung und Entwicklung einer Subspezialisierung „Therapie kritisch kranker Krebspatienten“ in den Raum [15]. Alle kritisch kranken Krebspatienten, unabhängig von ihrer zugrunde liegenden Erkrankungen in spezialisierten Zentren zu behandeln, erscheint jedoch nicht möglich. Daher sollte die Behandlung von manchen, krebsspezifischen Problemen, wie z.B. neutropenischer Sepsis, Teil der Routine von Intensivmedizinern werden. Im Falle einer erforderlichen Durchführung von Chemotherapie bei kritisch kranken ICU Patienten oder bei der intensivmedizinischen Versorgung von Patienten nach allogener Stammzelltransplantation sollte jedoch ein Transfer in ein spezialisiertes Zentrum diskutiert werden.
Die gemeinsame Weiterbildung von Intensivmedizinern und Hämatologen/Onkologen sollte ein integraler Bestandteil in der interdisziplinären Betreuung dieser Patienten werden, siehe Abbildung 3.
7[Kapitel nicht relevant]
8[Kapitel nicht relevant]
9Literatur
Kiehl MG, Beutel G, Boll B, Buchheidt D, Forkert R, Fuhrmann V, et al. Consensus statement for cancer patients requiring intensive care support. Ann Hematol 97:1271-1282, 2018. DOI:10.1007/s00277-018-3312-y
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10[Kapitel nicht relevant]
11Therapieprotokolle
12Studienergebnisse
13Zulassungsstatus
14[Kapitel nicht relevant]
16Erklärungen zu möglichen Interessenkonflikten
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Quellenangabe:
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