Invasive Pilzinfektionen – Diagnostik
Erstellung der Leitlinie
1Zusammenfassung
Invasive Pilzinfektionen sind eine wesentliche Ursache von Morbidität und Letalität bei Patienten mit malignen hämatologischen Systemerkrankungen. Die häufigsten pathogenen Pilze sind Aspergillus- und Candida-Spezies. In zunehmendem Maße werden aber auch andere Pilze wie Zygomyzeten, Trichosporon, Fusarium spp. u. a. gefunden. Die exakte Diagnose einer invasiven Pilzinfektion (Mykose) erfordert eine Kombination diagnostischer Maßnahmen, einschl. konventioneller Pilzkulturen, weiterer mikrobiologischer Tests wie Antikörper/Antigen-Reaktionen und Molekularbiologie, Histopathologie und Bildgebung. Das Risiko invasiver Pilzinfektionen ist am höchsten nach allogener Stammzelltransplantation und bei Patienten mit akuter Leukämie, deutlich niedriger bei Patienten mit soliden Tumoren.
Die Leitlinie ‚Diagnosis of Invasive Fungal Infections in Haematology and Oncology: 2018 update of the recommendations of the infectious diseases working party of the German society for hematology and medical oncology (AGIHO)‘ wurde von der Arbeitsgemeinschaft Infektionen der DGHO (AGIHO) erstellt [1]. Grundlagen sind eine systematische Literaturrecherche, die einheitliche Bewertung der Evidenzstärke [2] und ein Konsensfindungsprozess. Dies ist die Kurzfassung dieser Empfehlungen.
2Grundlagen
2.1Definition und Basisinformation
Relevante Kriterien für die Definition einer invasiven Pilzinfektion sind:
Patienten-individuelle Faktoren (host factors)
klinische Zeichen und Symptome
mikrobiologische Befunde und Gewebediagnostik
In den Empfehlungen der AGIHO zur Prophylaxe von Pilzinfektionen werden Patienten mit einer Neutropenie <500 neutrophile Granulozyten/µl über >7 Tage nach Induktion/Konsolidierung einer akuten Leukämie oder einer allogenen Stammzelltransplantation in die Hochrisikogruppe eingestuft. Ebenso als Hochrisiko werden Patienten nach vorhergehender invasiver Pilzinfektion eingestuft.
3[Kapitel nicht relevant]
4[Kapitel nicht relevant]
5Diagnose
5.1[Kapitel nicht relevant]
5.2Diagnostik
Die Empfehlungen zur Diagnostik invasiver Pilzinfektionen beziehen sich auf das allgemeine Vorgehen und auf den Einsatz spezifischer Diagnostikverfahren, siehe Abbildung 1. Die Empfehlungen sind in den Tabellen 1 – 8 zusammengefasst.
Die konkreten Empfehlungen mit Angabe der Empfehlungsstärke sind in den Tabellen 1 – 8 zusammengefasst.
5.2.1Allgemein
Empfehlungen | Level of Evidence [2] |
|---|---|
Vor Einleitung einer antimykotischen Therapie soll die höchstmögliche Evidenz zum Nachweis einer invasiven Pilzinfektion erbracht werden, ohne den Therapiebeginn zu verzögern. | A |
Die meisten Zeichen und Symptome einer invasiven Pilzinfektion sind unspezifisch und erfordern weitere diagnostische Maßnahmen. | A |
Zur raschen Diagnose einer invasiven Pilzinfektion und zur Überwachung der antimykotischen Therapie ist die Kombination verschiedener Methoden erforderlich. | A |
5.2.2Mikroskopie
Empfehlungen | Level of Evidence [2] |
|---|---|
Gewebeproben von Patienten mit Verdacht auf eine invasive Pilzinfektion sollen nicht nur mittels Pilzkulturen, sondern auch mikroskopisch beurteilt werden. | A |
Bronchoskopisch gewonnenes Material oder Gewebeproben sollen mittels Perjod-Schiff- Säure-Reaktion (PAS), Grocott-Methenamin-Silber-Färbung oder optischer Aufheller (optical brighteners) untersucht werden. | A |
5.2.3Pilzkulturen
Empfehlungen | Level of Evidence [2] |
|---|---|
Von allen Proben bei Patienten mit hohem Risiko für eine invasive Pilzinfektion sollen Pilzkulturen angelegt werden. | A |
Alle positiven Pilzerreger, die von üblicherweise sterilen Orten isoliert wurden, sollen bis zur Spezies-Ebene identifiziert werden. | A |
Der Nachweis von Hefepilzen im Sputum und in der bronchoalveolären Lavage (BAL) sollte solange als Kontamination oder als Besiedlung gewertet werden, bis histologisch eine invasive Pilzerkrankung histologisch nachgewiesen ist. | A |
Der Nachweis von Schimmelpilzen im Sputum von Patienten mit klinischen Zeichen einer invasiven Pilzinfektion und prolongierter Neutropenie sollte als möglicher Indikator einer Schimmelpilzpneumonie gewertet werden. | B |
Jeder positive Befund einer Pilzkultur aus Urin bei einem Patienten mit schwerer Neutropenie ohne Blasenkatheter sollte als Indikator für eine Pilzinfektion gewertet werden. | B |
5.2.4Antigen- und Antikörpernachweis
Empfehlungen | Level of Evidence [2] |
|---|---|
Liquor soll simultan mittels Pilzkultur und Antigentest auf Cryptococcus neoformans untersucht werden. | A |
Eine routinemäßige Untersuchung auf Candida-Antikörper- oder –Antigene wird bei Patienten mit malignen hämatologischen Erkrankungen nicht empfohlen. | A |
Eine routinemäßige Untersuchung (2x/Woche oder häufiger) mittels des Aspergillus Galactomannan-Tests wird bei Hochrisiko-Patienten ohne aktive Schimmelpilz-Prophylaxe empfohlen. | A |
Eine routinemäßige Untersuchung auf Aspergillus-Antikörper wird nicht empfohlen. | A |
Ein Screening auf 1,3-β-D-Glucane (BG) zum Nachweis einer invasiven Pilzinfektion kann bei Hochrisiko-Patienten mit einer malignen hämatologischen Erkrankung empfohlen werden. | B |
5.2.5Molekulare Diagnostik
Empfehlungen | Level of Evidence [2] |
|---|---|
Der Nachweis von Aspergillus- DNA im Blut von neutropenen Patienten und/oder von Patienten mit einer malignen hämatologischen Erkrankung soll als Hinweis auf eine invasive Aspergillose gewertet werden. | B |
Molekulardiagnostische Methoden sollen in Kombination mit anderen nicht-kulturbasierten Verfahren wie dem Antigennachweis im Blut eingesetzt werden. | A |
Molekularbiologische Tests (PCR) sollen für die Diagnose einer invasiven Aspergillose aus dem Blut in Kombination mit dem Aspergillus Galactomannan-Test eingesetzt werden. | A |
5.2.6Bildgebende Diagnostik
Empfehlungen | Level of Evidence [2] |
|---|---|
Bei Hochrisiko-Patienten mit persistierender Neutropenie und Fieber trotz Therapie mit Breitband-Antibiotika soll eine Computertomographie des Thorax zur Erstdiagnose einer invasiven Pilzinfektion durchgeführt werden. | A |
Bei Hochrisiko-Patienten mit persistierender Neutropenie und Fieber trotz Therapie mit Breitband-Antibiotika soll ein Multi-Slice- oder HR-Computertomographie des Thorax zur Erstdiagnose einer invasiven Pilzinfektion durchgeführt werden. | A |
Das sogenannte Halo-Phänomen ist bei neutropenen Patienten ein starker, aber nicht spezifischer, früher Hinweis auf eine invasive Schimmelpilzinfektion der Lunge. | B |
Zum bildgebenden Nachweis von Pilzinfektionen in ZNS, Nasennebenhöhlen, Augen oder einer hepatolienalen Candidose soll die Magnetresonanztomographie eingesetzt werden. | A |
Pilzinfektionen des Gastrointestinaltraktes können am besten mittels Computer- und besonders mittels Magnetresonanztomographie dargestellt werden. | B |
5.2.7Endoskopie
Empfehlungen | Level of Evidence [2] |
|---|---|
Die Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage (BAL) wird zur Abklärung pulmonaler Infiltrate empfohlen. | A |
Die Ösophagogastroduodenoskopie (vorzugsweise mit Biopsie) soll bei Patienten mit Zeichen und Symptomen einer Ösophagitis durchgeführt werden, die nicht auf eine empirische antimykotische Therapie ansprechen. | A |
Die Rolle der Endoskopie des unteren Gastrointestinaltraktes ist bei Patienten mit abdominellen Symptomen (z. B. schwere Diarrhoe) in der Neutropenie nicht gut untersucht, sie sollte aber im Einzelfall berücksichtigt werden. | C |
5.2.8Biopsie
Empfehlungen | Level of Evidence [2] |
|---|---|
Wenn klinisch vertretbar, sollen Biopsien von verdächtigen Läsionen entnommen werden (Haut, Organbefunden). | A |
5.2.9Praktisches Vorgehen
Abbildung 2 und Abbildung 3 fassen die Empfehlungen zur Diagnostik invasiver Pilzinfektionen zusammen.
6[Kapitel nicht relevant]
7[Kapitel nicht relevant]
8[Kapitel nicht relevant]
9Literatur
Ruhnke M et al.: Diagnosis of invasive fungal infections in hematology and oncology—guidelines from the Infectious Diseases Working Party in Haematology and Oncology of the German Society for Haematology and OncologyManagement of sepsis in neutropenic patients: 2018 update of the recommendations of the Infectious Diseases Working Party of the German Society of Hematology and Medical Oncology (AGIHO). Mycoses 61:796-813, 2018. DOI:10.1111/myc.12838
Maschmeyer G et al.: Infektionen in der Hämatologie und Onkologie, 2018;
10Kapitel nicht relevant]
11[Kapitel nicht relevant]
12[Kapitel nicht relevant]
13[Kapitel nicht relevant]
14Links
Antimykotische Pilzprophylaxe
Onkopedia, Antimykotische Primärprophylaxe bei Patienten mit hämatologischen Neoplasien
Tacke D et al.: DOI:10.1007/s00277-014-2108-y
Invasive Pilzinfektionen – Therapie
Mousset S et al.: DOI:10.1007/s00277-013-1867-1
16Erklärung zu möglichen Interessenkonflikten
nach den Regeln der tragenden Fachgesellschaften.
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Quellenangabe:
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