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Inhaltsverzeichnis

Speicheldrüsenkarzinome

ICD-10 C07, C08.-
Stand Mai 2024
Dies ist die aktuell gültige Version des Dokuments

1Zusammenfassung

Speicheldrüsenkarzinome stellen eine histologisch äußerst heterogene Gruppe von Tumoren der großen und kleinen Speicheldrüsen im oberen Aerodigestivtrakt dar. Die Behandlung der Karzinome der großen Speicheldrüsen folgt überwiegend gemeinsamen Prinzipien, während sich die Behandlung der Tumoren der kleinen Speicheldrüsen eher an der Lokalisation und den Behandlungsprinzipien für Kopf-Hals-Karzinome derselben Lokalisation richtet. In dieser Leitlinie werden nur die Karzinome der Speicheldrüsen dargestellt. Die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit der einzelnen beteiligten Fachdisziplinen ist für die optimale Behandlung von Patientinnen und Patienten (Pat.) mit Speicheldrüsenkarzinomen eine wichtige Voraussetzung. Bei Speicheldrüsenkarzinomen wird sowohl in den frühen als auch bei den lokal fortgeschrittenen Tumoren ein kurativer Therapieansatz verfolgt. Kurative Therapie der Wahl ist die Operation des Primärtumors und gegebenenfalls der lokoregionären Halsmetastasen. Die definitive Radio(chemo)therapie erfolgt bei Pat., die nicht operiert werden können. Bei Risikopat. erfolgt im Anschluss eine postoperative Radiotherapie. Die medikamentöse Tumortherapie ist den nicht kurativ behandelbaren Tumoren mit Fernmetastasen oder Rezidivtumoren vorbehalten, die nicht durch eine Lokaltherapie behandelt werden können. In den letzten Jahren hat insbesondere für die Rezidivtumoren die molekulare Diagnostik an Bedeutung gewonnen, um eine personalisierte Therapieentscheidung für Rezidivtumoren oder Tumoren mit Fernmetastasen treffen zu können.

2Grundlagen

2.1Definition und Basisinformationen

Primäre Speicheldrüsenkarzinome sind epitheliale Malignome der großen und kleinen Speicheldrüsen im oberen Aerodigestivtrakt. Speicheldrüsenkarzinome werden nach der Lokalisation (Gl. parotis, Gl. submandibularis, Gl. sublingualis, kleine Speicheldrüsen) und nach der Histologie differenziert. Davon sind sekundäre Speicheldrüsenkarzinome als Metastasten von Karzinomen anderen Ursprungs abzugrenzen; dies ist insbesondere wichtig, wenn in der Gl. parotis histologisch ein Plattenepithelkarzinom nachgewiesen wird [1].

2.2Epidemiologie

Speicheldrüsenkarzinome machen weniger als 6% der bösartigen Neubildungen im Kopf-Hals-Bereich aus, die gemäß der WHO-Klassifikation von Kopf-Hals-Tumoren von 2017 weiter in über 24 histologische Subtypen unterteilt werden (mehr Details unter Kapitel 5.2.2 Histologie) [2]. Damit sind Speicheldrüsenkarzinome eine heterogene Gruppe von Kopf-Hals-Tumoren [3]. Speicheldrüsenkarzinome sind zudem seltene Tumoren mit einer Inzidenz von 0,5-2 Pat. pro 100.000 Menschen pro Jahr [4]. Etwa 20% aller Speicheldrüsentumoren sind maligne. Je kleiner die betroffene Speicheldrüse, desto höher ist das Risiko, dass es sich um einen bösartigen Tumor handelt: nahezu 100% der Tumoren der Gl. sublingualis sind maligne und etwa 60% der kleinen Speicheldrüsen. Die Prävalenz ist am höchsten in der 4.-5. Lebensdekade, mit weltweit keiner eindeutigen Geschlechts-Dominanz; manche histologischen Subtypen zeigen leichte Geschlechtsunterschiede [57]. Etwa 2% der Karzinome kommen bei Kindern bis 10 Jahren vor und etwa 16% der Pat. sind jünger als 30 Jahre [89].

Nach den meisten nationalen populationsbezogenen Studien ist keine relevante Veränderung der Inzidenz in den letzten Jahren nachgewiesen worden, außer für die USA; dort wird von einer steigenden Inzidenz berichtet, ohne dass die Ursachen benannt werden können [6]. Auf der interaktiven Internet-basierten Plattform Global Cancer Observatory, in die unter anderem die GLOBOCAN-Daten einfließen, wird eine Zunahme der Speicheldrüsenkarzinome in Deutschland von 1 Patient pro 100.000 Menschen pro Jahr in 2022 auf 1,22 Pat. pro 100.000 Menschen pro Jahr in 2045 prognostiziert [10]. In den genannten Studien und Statistiken wird allenfalls eine Abgrenzung zwischen Karzinomen der Gl. parotis (ICD: C07) und allen anderen Karzinomen (ICD: C08) getroffen. Eine detailliertere Analyse der Landeskrebsregisterdaten von Nordrheinwestfalen für 2009-2018 sah keine Änderungen der Inzidenz über die vergangenen Jahre [6]. In dieser Untersuchung wurden alle Plattenepithelkarzinome wegen der Problematik der Abgrenzung zwischen primären und sekundären Karzinomen ausgeklammert. In Thüringen (unter Einschluss der Plattenepithelkarzinome) konnte in den Jahren 1996 bis 2011 ein Anstieg von Speicheldrüsenkarzinomen für viele histologische Typen festgestellt werden [5]. Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass sich die Inzidenz des kutanen Plattenepithelkarzinoms in Deutschland seit den 2000er Jahre in etwa verdoppelt hat [11]. Es ist somit zu vermuten, dass auch sekundäre Plattenepithelkarzinome in der Gl. parotis in diesem Zeitraum zugenommen haben, d.h. Metastasen in die Gl. parotis von Tumoren anderer Lokalisation wurden von primären Tumoren der Gl. parotis nicht unterschieden. Diese Ungenauigkeit ist auch zu berücksichtigen, wenn man die aktuellen Daten des Robert-Koch-Instituts (RKI) betrachtet, da hier sämtliche (primäre und sekundäre) Speicheldrüsenkarzinome zusammen betrachtet werden (Abbildung 1). Man sieht in Deutschland zwischen 1999 und 2019 einen deutlichen Anstieg der Malignome in der Gl. parotis bei Männern und einen leichten Anstieg bei Frauen. Es ist zu vermuten, dass dieser Anstieg bei Männern nicht auf primäre Speicheldrüsenkarzinome zurückzuführen ist, sondern auf sekundäre Tumoren, vor allem durch Metastasen von Plattenepithelkarzinomen der Haut. Für alle anderen Lokalisationen sieht man in den RKI-Daten für beide Geschlechter keine Veränderungen. An Tumoren in der Gl. parotis erkrankten 2019 in Deutschland 365 Frauen und 566 Männer. In den anderen Lokalisationen erkrankten 102 Frauen und 159 Männer. Die Sterbefälle in Deutschland sind auch in Abbildung 1 zu sehen. Die zunehmende Inzidenz der Speicheldrüsentumoren spiegelt sich in der Anzahl der Sterbefälle wider. 2019 starben 103 Frauen und 188 Männer an einem Parotiskarzinom. An Speicheldrüsenkarzinomen anderer Lokalisation starben 34 Frauen und 35 Männer. Da insbesondere Speicheldrüsenkarzinome der kleinen Speicheldrüsen nicht immer als Speicheldrüsenkarzinome, sondern stattdessen auch als Kopf-Hals-Tumoren der entsprechenden Lokalisation registriert werden, ist hier eine Unterschätzung der Fallzahlen zu vermuten.

Abbildung 1: Daten zu den Neuerkrankungen und den Sterbefällen des RKI zu Malignomen der Gl. parotis und summiert für alle anderen Lokalisationen für die Jahre 1999 bis 2019* 
Daten zu den Neuerkrankungen und den Sterbefällen des RKI zu Malignomen der Gl. parotis und summiert für alle anderen Lokalisationen für die Jahre 1999 bis 2019*
*(Datenbankabfrage beim Zentrum für Krebsregisterdaten; Zugriff: 15.01.2024). Wie im Text beschrieben, sind methodische Ungenauigkeiten bei der Interpretation der Zahlen zu berücksichtigen.

Das RKI veröffentlicht in seinem Bericht „Krebs in Deutschland für 2019/2020“ wie zuvor auch nur summarisch die Überlebensraten von Pat. mit Speicheldrüsenkarzinomen (Abbildung 2). Hiernach lag die 5-Jahres-Überlebensrate 2019/2020 bei 76% bei Frauen und bei 58% bei Männern [12]. In Nordrhein-Westfallen lag die durchschnittliche relative 5-Jahres-Überlebensrate für alle Pat. zwischen 2009 und 2018 bei 69% [6]. In Thüringen lag die 5-Jahres- und die 10-Jahres-Überlebensrate zwischen 1999 und 2011 bei 60,1% und 48,2%. [5]. Die wichtigsten prognostischen Faktoren sind die TNM-Klassifikation, der histologische Typ und das Tumor-Grading. Karzinome der kleinen Speicheldrüsen werden nur selten isoliert in populationsbezogenen Untersuchungen betrachtet. Es werden für Karzinome der kleinen Speicheldrüsen 5-Jahres-Überlebensraten von 76-86% angegeben [13]. Die Risikofaktoren für ein schlechteres Überleben unterscheiden sich nicht im Vergleich zu Karzinomen der großen Speicheldrüsen.

Abbildung 2: Auszug aus dem RKI-Bericht „Krebs in Deutschland für 2019/2020“. Relatives 5-Jahres-Überleben im Vergleich zu anderen Kopf-Hals-Tumoren gelb hervorgehoben [12].  
Auszug aus dem RKI-Bericht „Krebs in Deutschland für 2019/2020“. Relatives 5-Jahres-Überleben im Vergleich zu anderen Kopf-Hals-Tumoren gelb hervorgehoben 12.

2.3Pathogenese

Die Pathogenese ist unklar. Derzeit werden zwei Konzepte diskutiert: Das histogenetische Konzept geht davon aus, dass sich die histologisch sehr unterschiedlichen Tumortypen (siehe Kapitel 5.2.2 Histologie) aus den verschiedenen Zelltypen des Speicheldrüsengewebes entwickeln. So sollen sich aus den Basalzellen oder den azinären Zellen der Drüsenacini oder der Drüsengangabschnitte durch pathologische Replikation die verschiedenen Tumoren bilden [14]. Nach dem morphogenetischen Konzept entstehen die Tumoren aus Stammzellen in der Drüse und eine differenzierte pathologische Genexpression unter Einfluss der Umgebung und epigenetische Veränderungen lassen die verschiedenen Tumortypen entstehen [1415].

2.4Risikofaktoren

Ionisierende Strahlen sind der einzige sicher erfasste Risikofaktor [16]. Dies kann eine vorherige Strahlentherapie im Kopf-Hals-Bereich sein. Die Exposition gegenüber radioaktiven Substanzen ist wahrscheinlich ein weiterer Risikofaktor. Ebenso scheint eine Assoziation mit Berufen in der gummi-herstellenden Industrie, Haar- und Kosmetik-Gewerbe sowie Getreide-/Gemüseanbau zu bestehen [1618]. Das lymphoepitheliale Karzinom tritt gehäuft bei Pat. mit AIDS auf und die Tumoren können Epstein-Barr-Virus (EBV) Bestandteile beinhalten [1920]. Die ätiologische Rolle der HIV- oder EBV-Infektion ist nicht geklärt. Die genannten Faktoren sind jedoch nur für einen sehr geringen Anteil der Tumoren verantwortlich. Bei den meisten Fällen ist keine Ursache zu erkennen. Das Alter ist ein assoziierter Faktor: Die Inzidenz nimmt nach dem 50-60 Lebensjahr deutlich zu.

3Vorbeugung und Früherkennung

3.1Vorbeugung

Es gibt keine allgemeinen Empfehlungen zur Vorbeugung.

3.2Früherkennung

Derzeit gibt es keine spezifischen Screening-Instrumente für die Früherkennung von Speicheldrüsenkarzinomen. Pat., die wegen einer anderen Tumorerkrankung eine Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich erhalten haben, sollten bei Veränderungen an den Speicheldrüsen diese untersuchen lassen.

4Klinisches Bild

Die überwiegend unspezifischen Symptome hängen von der Lokalisation des Speicheldrüsentumors ab. Entsprechend anderer maligner Tumoren im Kopf-Hals-Bereich können Symptome wie Gewichtsverlust und lokale Schmerzen auftreten. Das häufigste Symptom ist die lokale Schwellung. Vom klinischen Bild her unterscheiden sich die bösartigen Tumoren vielfach nicht von den deutlich häufigeren gutartigen Tumoren. In der Mehrheit weisen die bösartigen Tumoren keine eindeutigen Malignitätszeichen auf [21]. Zu den Malignitätszeichen zählen eine Infiltration des Tumors in die Umgebung, eine Hautinfiltration (beides geht mit schlechter Mobilität des Tumors einher), schnelles Wachstum oder eine Fazialisparese bei Tumoren der Gl. parotis oder der Gl. submandibularis. In der Gl. parotis befinden sich die meisten Speicheldrüsenkarzinome im oberflächlichen Lappen und dringen bei weiterem Wachstum in den tiefen Lappen ein. Bei gutartigen Tumoren der kleinen Speicheldrüsen am harten Gaumen kann eine Ulzeration (die aufgrund mangelnden Raumes zur Ausdehnung entsteht) fälschlicherweise einen bösartigen Tumor vortäuschen. Ein Speicheldrüsentumor (insbesondere im Bereich der Gl. parotis) kann auch als Inzidentalom (z. B. im Rahmen einer Positronenemissionstomographie-Computertomographie PET-CT-Untersuchung aus anderen Gründen) auffallen. Inzidentalome sind in der Regel gutartige Speicheldrüsentumore oder Metastasen von anderen Tumoren [22].

5Diagnose

5.1Diagnostik

Neben der ausführlichen Anamnese gehört die Kombination aus Inspektion, Palpation und Spiegeluntersuchung zum diagnostischen Standard. Darüber hinaus sollten wie bei allen Kopf-Hals-Tumoren Performance Status, Ernährungszustand, Psychosozialanamnese, der Zahnstatus und eine Beurteilung der Sprach- und Schluckfunktion erhoben werden. Bei Pat. über 65 Jahren wird zusätzlich ein geriatrisches Assessment empfohlen [23]. Das weitere Vorgehen richtet sich nach der Lokalisation des Speicheldrüsentumors. Eine Übersicht gibt Tabelle 1. Bei Pat. mit Fazialisparese erfolgt eine Klassifikation der Ausdehnung (Grading) und eine elektrophysiologische Untersuchung zur Objektivierung der Schwere der Schädigung [24].

Ergibt die histopathologische Untersuchung eines Tumors der Gl. parotis ein Plattenepithelkarzinom, so muss eine Primärtumorsuche erfolgen. Ein primäres Plattenepithelkarzinom der Gl. parotis ist extrem selten und ist eine Ausschlussdiagnose [25]. Da kutane Plattenepithelkarzinome die häufigste Primärtumor-Lokalisation darstellen, erfolgt eine sorgfältige Untersuchung der Körperoberfläche und eine Anamnese auf entfernte Hauttumoren. Liegen Risikofaktoren für ein Kopf-Hals-Plattenepithelkarzinom vor (siehe Onkopedia-Leitlinie Kopf-Hals-Plattenepithelkarzinome), sollte eine Panendoskopie erwogen werden.

5.1.1Bildgebung

Die Ultraschalluntersuchung (US) der Halsweichteile stellt den Goldstandard für die Erstuntersuchung von Tumoren der großen Kopfspeicheldrüsen dar. Dagegen können Tumoren der kleinen Speicheldrüsen direkt inspektorisch oder endoskopisch beurteilt werden und sind schlecht oder gar nicht für den US zugänglich. Speicheldrüsentumoren, insbesondere im oberflächlichen Lappen der Gl. parotis oder der Gl. submandibularis oder der Gl. Sublingualis, stellt der US ausreichend dar [26].

Für tiefer liegende Tumoren in der Gl. parotis, Tumoren mit Ausdehnung in den Parapharyngealraum, oder Tumoren, die im US nicht komplett dargestellt werden können, ist eine Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel (KM) die diagnostische Methode der Wahl. Ist kein MRT mit KM verfügbar, wird eine Computertomographie (CT) gewählt. Sowohl mit US als auch mit MRT/CT kann ergänzend das Staging des Halses vorgenommen werden. Liegt bereits der Verdacht auf ein Malignom vor, sollte eine MRT mit KM dringend empfohlen werden. Die MRT ermöglicht den Nachweis einer perineuralen Ausbreitung, Knocheninvasion und meningealen Infiltration. Die Spezifität von US, CT±KM, MRT±KM und auch einer Positronenemissionstomographie-Computertomographie (PET-CT) sind nicht ausreichend um einen malignen Tumor zweifelsfrei zu diagnostizieren. Lediglich die histologische Sicherung (siehe Kapitel 5.2.2 Histologie) ermöglicht die endgültige Diagnosestellung. Zum Ausschluss von Fernmetastasen in der Lunge und im Abdomen wird bei fortgeschrittenen Tumoren (ab Stadium T3 N0 bzw. N1) eine CT-Thorax und ein CT-Abdomen empfohlen.

Im Falle eines nodal positiven Speicheldrüsentumors, also auch bei high-grade-Subtypen kann zur Optimierung der Therapieplanung einer FDG-PET-CT-Untersuchung hilfreich sein. Die häufigste Lokalisation von Fernmetastasen ist die Lunge. Ossäre Filiae sind der zweithäufigste Ort für eine Fernmetastasierung [27]. Obwohl die Sensitivität der FDG-PET mit der reinen CT-Bildgebung vergleichbar ist, konnte in einer kleinen monozentrischen Studie eine höhere Spezifität für den Ausschluss von Fernmetastasten gezeigt werden [28]. Dies sollte aber zunächst durch weitere umfangreichere Untersuchungen bestätigt werden, bevor hieraus Empfehlungen abgeleitet werden.

Die Empfehlungen für die Diagnosestellung und das Staging sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Tabelle 1: Diagnostik bei Speicheldrüsen-Plattenepithelkarzinomen. 

Untersuchung

Kommentar

Körperliche Untersuchung

Inklusive einer Untersuchung des Kopfes und Halses

Zahnstatus

Relevant, falls eine Radiotherapie geplant ist

Blutuntersuchung

Blutbild, Leber- und Nierenfunktionsparameter, Gerinnung, TSH

Ultraschall der Halsweichteile

Zur Bewertung eines Primärtumors der großen Kopf-Speicheldrüsen und zum Staging der Halsweichteile

Magnetresonanztomographie (MRT) der Halsweichteile mit Kontrastmittel (KM)

Tumorstaging

Computertomographie (CT) der Halsweichteile mit KM

Falls keine MRT der Halsweichteile erfolgt

CT Thorax, CT Abdomen

Tumorstaging bei fortgeschrittenen Tumoren (ab cT3/T4 N0 bzw. N1)

Feinnadelaspirationszytologie (FNAZ)

Zytologischer Nachweis von malignen Zellen im Tumor

Grobnadelstanze (core needle biopsy; CNB)

Alternative zur FNAZ

Exzisionsbiopsie

Bei kleinen Tumoren der kleinen Speicheldrüsen

Panendoskopie

Bei einem Plattenepithelkarzinom der Speicheldrüsen, wenn kein kutanes Plattenepithelkarzinom im Kopf-Hals-Bereich vorliegt oder zuvor behandelt wurde

Fluordesoxyglukose-Positronenemissionstomographie-Computertomographie (FDG-PET-CT)

In ausgewählten Fällen, z. B. erweitertes Staging von fernmetastasierten Tumoren

5.1.2Feinnadelaspirationszytologie, Grobnadelbiopsie und Exzisionsbiopsie

Die Feinnadelaspirationszytologie (FNAZ) ist das zytologische Standardverfahren, das helfen kann, präoperativ einen bösartigen Speicheldrüsentumor der Gl. parotis oder Gl. submandibularis nachweisen zu können. Es ist umstritten, ob die FNAZ ausreichend sicher zwischen einen gutartigen Tumor und einem hochdifferenzierten Speicheldrüsenkarzinom unterscheiden kann. Die FNAZ kann auch mit der US-Untersuchung kombiniert werden, was die Punktion von aussagekräftigen Regionen im Tumor erleichtert. Es gibt weder international noch in Deutschland ein konsentiertes Klassifikationssystem für die zytologische Bewertung. Vielfach wird die Bewertung mit dem Milan-System empfohlen [2930]. Die FNAZ setzt die Verfügbarkeit einer/-s in der Diagnostik von Speicheldrüsenkarzinomen erfahrenen Zytopathologin/-en voraus. Eine Alternative zur FNAZ stellt die Grobnadelstanze (core needle biopsy; CNB) dar. Auch bei einer CNB steigert die Durchführung unter US-Kontrolle die Aussagekraft der Ergebnisse [31]. Da eine Gewebsstanze entnommen wird, ist eine histologische Untersuchung möglich. Anderseits steigt das Risiko für eine Blutung nach CNB und theoretisch besteht auch das Risiko einer Tumorzellverschleppung und einer Verletzung des N. facialis [32]. Die CNB ist wie die FNAZ gut geeignet, um eine Aussage über die Malignität des Tumors zu erlangen [33]. Es gibt bislang keine prospektiven Studien mit einem direkten Vergleich von FNAZ und CNB. Bei Tumoren der kleinen Speicheldrüsen ist, wenn möglich, die Exzisionsbiopsie zu empfehlen, da eine Punktion oder eine Inzisions-Biopsie häufig zu schweren Fehlinterpretationen (auch benigne versus maligne) führen können [34].

Eine Übersicht über die präoperative Diagnostik ist in Abbildung 3 zusammengefasst.

5.1.3Intraoperativer Schnellschnitt

Ein intraoperativer Schnellschnitt im Rahmen einer definitiven Tumorchirurgie spielt für den Nachweis eines malignen Tumors wegen der geringeren Zuverlässigkeit bei Speicheldrüsenkarzinomen nur eine Rolle, wenn die FNAZ und CNB ein unklares Ergebnis erbracht haben und/oder eine sehr spezielle klinische Situation vorliegt. Der intraoperative Schnellschnitt kann aber - wie bei ausgedehnten Tumoren sonst auch - die Zuverlässigkeit einer vollständigen Tumorresektion (R0-Resektion) erhöhen.

Abbildung 3: Diagnostischer Algorithmus der wesentlichen diagnostischen Schritte.  
KM = Kontrastmittel; MRT = Magnetresonanztomographie; CT = Computertomographie; PET = Positronenemissionstomographie.

5.2Klassifikation

5.2.1Stadien

Die aktuelle TNM-Klassifikation für die Tumoren der großen Kopf-Speicheldrüsen ist in Tabelle 2 und die UICC-Klassifikation der Stadien ist in Tabelle 3 gezeigt. Tumoren der kleinen Speicheldrüsen werden nach der TNM-Klassifikation für Kopf-Hals-Tumoren der jeweiligen Region (siehe Onkopedia-Leitlinie Kopf-Hals-Plattenepithelkarzinome) unterteilt.

Die Gl. parotis enthält etwa 0-20 intraparotideale Lymphknoten. Ein metastatischer Befall dieser Lymphknoten bei Speicheldrüsenkarzinomen der Gl. parotis hat prognostische Bedeutung unabhängig von einem metastatischen Befall der Halslymphknoten [35]. Es ist unbefriedigend, dass die TNM-Klassifikation weiterhin keine eindeutige Empfehlung gibt, wie intraparotideale Lymphknotenmetasten klassifiziert werden sollen. Es wird inoffiziell empfohlen, diese bei der N-Kategorie zu berücksichtigen.

Tabelle 2: TNM-Klassifikation maligner Tumoren, 8. Auflage [36]. 

T Kategorie

TX

Primärtumor kann nicht beurteilt werden

T0

Kein Anhalt für Primärtumor

T1

Tumor 2 cm oder weniger in der größten Ausdehnung, ohne extraparenchymatöse Ausbereitung

T2

Tumor mehr als 2 cm, aber nicht mehr als 4 cm in größter Ausdehnung, ohne extraparenchymatöse Ausdehnung

T3

Tumor mehr als 4 cm in größter Ausdehnung und/oder mit extraparenchymatöser Ausbreitung

T4a

Tumor infiltriert Haut, Unterkiefer, äußeren Gehörgang, Nervus facialis

T4b

Tumor infiltriert Schädelbasis, Processus pterygoideus oder umschließt die Arteria carotis

N Kategorie

NX

Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden

N0

Keine regionäre Lymphknotenmetastasen

N1

Metastase in solitärem ipsilateralem Lymphknoten, 3 cm oder weniger in größter Ausdehnung, ohne extranodale Ausbreitung

N2a

Metastase in solitärem ipsilateralem Lymphknoten, mehr als 3 cm, aber nicht mehr als 6 cm in größter Ausdehnung, ohne extranodale Ausbreitung

N2b

Metastasen in multiplen ipsilateralen Lymphknoten, mehr als 3 cm, aber nicht mehr als 6 cm in größter Ausdehnung, ohne extranodale Ausbreitung

N2c

Metastasen in bilateralen oder kontralateralen Lymphknoten, keiner mehr als 6 cm in größter Ausdehnung, ohne extranodale Ausbreitung

N3a

Metastase(n) in Lymphknoten, mehr als 6 cm in größter Ausdehnung, ohne extranodale Ausbreitung

N3b

Metastase(n) in einem einzelnen oder multiplen Lymphknoten, mit extranodaler Ausbreitung

M Kategorie

M0

Keine Fernmetastasen

M1

Fernmetastase(n)

 

Tabelle 3: Stadien der Karzinome der großen Speicheldrüsen nach der Union internationale contre le cancer (UICC). 

Stadium

T

N

M

0

Tis

N0

M0

I

T1

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

T3

N0

M0

T1, T2, T3

N1

M0

IVA

T4a

N0, N1

M0

T1, T2, T3, T4a

N2

M0

IVB

Jedes T

N3

M0

T4b

Jedes N

M0

IVC

Jedes T

Jedes N

M1

5.2.2Histologie

Speicheldrüsenkarzinome werden nach der aktuellen 5. Edition der WHO-Klassifikation 2022 beurteilt [37] (Tabelle 4). Einige der neuen WHO-Festlegungen sind als vorläufig zu betrachten und einige weitere gelten unter Pathologen als umstritten [38]. Genetische Aberrationen (häufig Translokationen) sind (im Gegensatz zu vielen anderen Organen) sehr häufig Entitäts-spezifisch und können daher bei schwieriger histologischer Diagnosestellung als zusätzliches wertvolles diagnostisches Kriterium herangezogen werden (Tabelle 5). Anders als bei anderen Kopf-Hals-Karzinomen (Mundhöhlen, Pharynx- und Larynxtumoren) wird die Notwendigkeit eines Gradings (G) bei Speicheldrüsenkarzinomen kontrovers diskutiert [38]. Nur wenige der malignen epithelialen Tumoren zeigen eine variable Graduierung von niedrig bis hoch maligne. Zumeist kommen die Tumoren ausschließlich niedrig maligne (z. B. polymorphes Adenokarzinom) oder nur hochmaligne (z. B. Speichelgangkarzinom) vor. Auch macht die WHO 2022-Klassifikation leider weiterhin keine Aussage darüber, ob Pathologen ein zweigliedriges (niedrig- versus hochmaligne) oder ein dreigliedriges System (G1, G2, G3) verwenden sollen [38].

Die histomorphologische Diagnostik von Tumoren kleiner Speicheldrüsen ist im Durchschnitt wesentlich schwieriger als bei Tumoren der großen Speicheldrüsen und führt dadurch häufiger zu therapeutisch relevanten Fehldiagnosen. Es wurden 14 Gründe dafür identifiziert, folgende sind die wichtigsten: Häufig werden initial (zu kleine und zu oberflächliche) Inzisionsbiopsien vorgenommen, die Karzinome zeigen fast durchweg eine hohe Tumordifferenzierung (ohne Zellatypie), zusätzlich führt die spezielle Lokalisation am harten Gaumen wegen Platzmangel häufig zu Ulzerationen, Nekrosen und Entzündung, was die Diagnostik stark erschwert. Eine wichtige Empfehlung ist daher, bei Tumoren der kleinen Speicheldrüsen, wenn möglich, immer eine Resektion (Exzisionsbiopsie) anstelle einer Probebiopsie/Inzisionsbiopsie vorzunehmen [39].

Ergibt die histologische Untersuchung eines Tumors der Gl. parotis ein Plattenepithelkarzinom, so handelt es sich mit hoher Wahrscheinlichkeit um eine Metastase eines Plattenepithelkarzinoms anderen Ursprungs. Am häufigsten metastasierten kutane Plattenepithelkarzinome der Kopf-Hals-Region in die Gl. parotis.

Tabelle 4: Maligne epitheliale Tumoren der Speicheldrüsen nach der WHO Klassifikation 2022 [37]. 

Mukoepidermoidkarzinom

Myoepitheliales Karzinom

Adenoidzystisches Karzinom

Epithelial-myoepitheliales Karzinom

Azinuszellkarzinom

Muzinöses Adenokarzinom

Sekretorisches Karzinom

Sklerosierendes mikrozystisches Adenokarzinom

Mikrosekretorisches Adenokarzinom

Karzinom ex pleomorphes Adenom

Polymorphes Adenokarzinom

Karzinosarkom

Hyalinisierendes klarzelliges Karzinom

Sebaziöses Adenokarzinom

Basalzelladenokarzinom

Lymphoepitheliales Karzinom

Intraduktales Karzinom

Plattenepithelkarzinom

Speichelgangkarzinom

Speicheldrüsenkarzinom, NOS und sich entwickelnde Entitäten

Sialoblastom

NOS = not otherwise specified (nicht weiter spezifiziert)

5.2.3Immunhistologie

Bei der Vielfalt von Speicheldrüsenentitäten mit z.T. stark überlappender histomorphologischer Differenzierung und oft schwieriger Abgrenzung von benignen Adenomen von hochdifferenzierten Karzinomen kann die immunhistologische Konstellation (z.B. Cytokeratin-Subtypen, myoepitheliale Marker, etc.) hilfreich sein, ist aber häufig stark limitiert. Spezifischere immunhistochemische Surrogatmarker, wie NR4A3 und panTRK, können diagnostisch hilfreich sein [40]. So kann eine positive Expression von NR4A3 die Diagnose eines Azinuszellkarzinoms, insbesondere bei ungewöhnlicher Morphologie, untermauern. Und typischerweise zeigen NTRK3-translozierte sekretorische Karzinome eine immunhistochemische nukleäre Expression von panTRK. Therapeutisch relevant ist die Überexpression von Androgenrezeptor (AR) und HER2/neu, vor allem beim Speichelgangkarzinom, da diese hier Alterationen gezielt therapeutisch angegangen werden können [41]. Die RAS(Q61R)-Immunhistochemie kann als Surrogatmarker auf eine entsprechende HRAS-Mutation hinweisen, wie sie für das epithelial-myoepitheliale Karzinom relevant ist.

5.2.4Molekularpathologie

Der molekulare Genotyp kann insbesondere bei der Klassifizierung ungewöhnlicher morphologischer Varianten von großem Nutzen sein (Tabelle 5). Insbesondere Genfusionen zeigen dabei in der Regel eine hohe Spezifität. Der Nachweis von rekurrenten NTRK- oder RET-Genfusionen hat dabei nicht nur eine diagnostische Bedeutung, sondern kann auch für eine potenzielle gezielte Therapie genutzt werden [40].

Tabelle 5: Speicheldrüsenmalignome mit diagnostisch relevanten Mutationen (bei Translokationen jeweils die häufigsten Translokationspartner) nach Ihrler et al. [38]. 

Histologischer Tumortyp

Genetische Aberrationen

Mukoepidermoidkarzinom

CRTC1::MAML2; CRTC3::MAML2

Hyalinisierendes klarzelliges Karzinom

EWSR1::ATF1

Adenoidzystisches Karzinom

MYB::NFIB; MYBL1::NFIB

Sekretorisches Karzinom

ETV6::NTRK3; ETV6::RET

Karzinom ex pleomorphem Adenom

PLAG1rearr; HMGA2rearr; ERBB2ampl; MDM2ampl; TP53mut; ARampl

Speichelgangkarzinom

ALKrearr; ERBB2ampl; PTENdel; HRASmut; BRAFmut; ARampl; PIK3CAmut; TP53mut

Polymorphes Adenokarzinom

PRKD1-E710D

Kribriformes Adenokarzinom

PRKD1/2/3rearr

Azinuszellkarzinom

NR4A3rearr

Mikrosekretorisches Adenokarzinom

MEF2C::SS18

Intraduktales Karzinom

NCOA4::RET; TRIM27::RET; HRASmut

Muzinöses Adenokarzinom

AKT1-E17K

Epithelial-myoepitheliales Karzinom

HRASmut

6Therapie

Kurative Therapie der Wahl ist die operative Therapie. Weitere Faktoren entscheiden, ob nach der Operation eine postoperative Radiotherapie erforderlich ist. Eine alleinige Chemotherapie spielt im Rahmen einer kurativen Standardtherapie keine Rolle. Bei inoperablen Tumoren kommt in der Primärtherapie die Radiotherapie zum Einsatz. Eine Chemotherapie oder eine andere medikamentöse Tumortherapie kommen zum Einsatz bei inoperablen Rezidivtumoren oder fernmetastasierten Tumoren, also wenn eine Lokaltherapie (erneute Chirurgie oder Radiotherapie) nicht in Betracht kommt. Eine Übersicht über den Ablauf der kurativen Therapie gibt Abbildung 4.

6.1Chirurgie des Primärtumors

Die chirurgische Entfernung eines Speicheldrüsenkarzinoms mit tumorfreien Resektionsrändern ist die kurative Therapie der Wahl. Die Tumorresektion erfolgt en-bloc mit bestenfalls 2 cm Sicherheitsabstand [42]. Im Falle von Tumoren der Gl. submandibularis umfasst die Resektion zumindest die gesamte Drüse. Bei Parotis-Malignomen ist der konservative Standard die totale Parotidektomie (Parotidektomie Level I bis IV nach der European Salivary Gland Society (ESGS) Klassifikation) [2643]. Nach bislang ausschließlich kleinen monozentrischen Fallserien reicht möglicherweise eine laterale Parotidektomie (Parotidektomie Level I/II nach ESGS Klassifikation) bei kleinen low-grade Tumoren (T1/T2) bei Einhalten der Resektionsgrenzen aus [44]. Die Abwägung gegenüber einer totalen Parotidektomie zur Diagnostik der intraparotideal gelegenen Lymphknoten und Entscheidungshilfe zur Einleitung einer adjuvanten Bestrahlung sollte mit den Pat. besprochen werden. Häufig steht allerdings das Grading erst nach der Operation mit Vorliegen der endgültigen Histologie fest. Überschreitet der Tumor die Organgrenzen, so ist eine erweiterte Chirurgie notwendig, so ggf. auch mit rekonstruktiver Chirurgie mit Lappenplastiken.

Manche Speicheldrüsentumore, insbesondere der Gl. parotis, stellen sich erst durch die histopathologische Begutachtung des Resektats als Speicheldrüsenkarzinome heraus. Diese wurden also zuvor unter dem Verdacht eines gutartigen Tumors operiert. Wenn in derartigen Fällen lediglich eine Parotidektomie einzelner Level erfolgte, ist eine Revisionsoperation zur Komplettierung der totalen Parotidektomie (Level I bis IVI nach ESGS) zu empfehlen, außer es handelte sich um einen T1/T2 Tumor nach oben genannten Kriterien. Hierbei ist anzumerken, dass eine Revisionsoperation, wenn bereits bei der Primäroperation eine Darstellung des N. facialis erfolgte, möglichst zeitnah zu erfolgen hat, da der N. facialis ansonsten in Narben deutlich erschwert zu identifizieren ist und die Gefahr der postoperativen Fazialisparese deutlich ansteigt.

Wenn präoperativ eine normale Fazialis-Funktion besteht und der Nervus facialis auch während der Operation nicht tumorinfiltriert erscheint, wird der N. facialis erhalten. Daher ist die Operation mit Lupenbrille oder Operationsmikroskop sowie mit Fazialismonitoring zu empfehlen. Die Resektion des Nervs, also mehr Radikalität, erbringt keinen onkologischen Vorteil im Hinblick auf das Überleben, verschlechtert aber erheblich die Lebensqualität des Pat. [45]. Wenn der N. facialis infiltriert ist, erfolgt eine radikale Parotidektomie mit Resektion der tumorinfiltrierten Nervenanteile. Auf diese Weise wird in vielen Fällen eine einzeitige Nervenrekonstruktion mit Nerveninterponaten ermöglicht [46]. Die Nervenrekonstruktion direkt im Anschluss an die Tumorresektion ergibt funktionell bessere Ergebnisse als ein zweizeitiges Vorgehen. Die Notwendigkeit einer postoperativen Radiotherapie ist kein Grund, eine einzeitige Rekonstruktion nicht vorzunehmen. Ist keine Nervenrekonstruktion möglich, nicht sinnvoll wegen einer Lebenserwartung < 1 Jahr oder vom Pat. nicht gewünscht, können andere Maßnahmen (dynamischer Muskeltransfer, statische Zügelung) ein- oder zweizeitig erfolgen. Da die Protektion des Auges funktionell sehr wichtig ist, ist die Implantation eines Oberlidgewichts zur Rehabilitation des Augenschlusses bei Fazialisresektion ohne oder mit Nervenrekonstruktion zu empfehlen [47].

Abbildung 4: Algorithmus der wesentlichen Schritte zur Diagnostik und für die kurative Therapie. 
FNAZ = Feinnadelaspirationszytologie; CNB = Core Needle Biopsy (Grobnadelstanze); ACC = adenoidzystisches Karzinom.

6.2Chirurgie der Halsweichteile: Neck dissection

Speicheldrüsenkarzinome weisen in 10-40% Halslymphknotenmetastasen auf [48]. Eine kurative Neck dissection sollte bei allen Pat. mit klinischem oder radiologischem Nachweis von cervikalen Metastasen erfolgen [49]. Es gibt keinen Standard für die Ausdehnung der kurativen Neck dissection. Diese sollte abhängig von der Primärtumorlokalisation die Level II bis IV oder I bis IV oder I bis V umfassen. Umstritten ist der Einbezug des Levels V, und ob dieser nicht auch durch eine adjuvante Radiotherapie adäquat elektiv behandelt werden kann.

Prophylaktisch sollte eine elektive Neck dissection bei Pat. mit Speicheldrüsenkarzinomen der großen Speicheldrüsen im Stadium III/IV und bei high-grade (z.B. Speicheldrüsenkarzinom NOS, Plattenepithelkarzinom, undifferenzierte Karzinome, hochgradiges Mukoepidermoidkarzinom und Karzinom ex pleomorphem Adenom) erfolgen [50]. Dies gilt auch für das adenoidzystische Karzinom obwohl dieser Tumortyp eher hämatogen metastasiert. Die Neck dissection liefert weitere wichtige prognostische Informationen wie beispielsweise das Vorliegen einer extrakapsulären Aussaat, die mit einer schlechteren Prognose einhergeht. Die elektive Neck dissection sollte bei Tumoren der Gl. parotis die Halslevel II und III und bei Tumoren der anderen großen und kleinen Speicheldrüsen die Halslevel I bis III umfassen. Generell ist aber eine elektive Neck dissection bei Tumoren der kleinen Speicheldrüsen umstritten [51].

6.3Postoperative Radiotherapie

Die postoperative Radiotherapie ist bei Vorliegen von mindestens einem der folgenden Risikofaktoren indiziert [52]: fortgeschrittenes T-Stadium (T3/T4), high-grade Tumor, knappe oder positive Resektionsränder (R+), Vorliegen von Lymphknotenmetastasen, N+, Perineuralscheideninfiltration (Pn1), Lymphgefäß-oder Blutgefäßinvasion [L1, V1]) [5354]. Somit ist bei frühen Tumoren T1/T2 ohne cervikale Metastasierung oder einen weiteren der genannten Risikofaktoren eine alleinige Operation ausreichend [54]. Eine Sonderstellung nimmt das adenoidzystische Karzinom ein: Hier ist selbst bei T1/T2-Tumoren, bei vollständiger Resektion (R0) und insbesondere bei einer perineuraler Invasion, eine adjuvante Radiotherapie indiziert [55].

Eine postoperative Radiotherapie kann durchgeführt werden bei intermediate-grade Tumoren mit knappem Resektionsrand (1-3 mm) [5658].

Bei der Zielvolumendefinition unterscheidet man zwischen high-risk clinical target volume (CTV) und elektivem CTV. Das Zielvolumen soll anhand von präoperativer Bildgebung, histopathologischen Befund, OP-Bericht, Bestrahlungsplanungs-CT mit i.v. Kontrastmittel definiert werden. Bei postoperativem Resttumor soll eine MRT-Bildgebung für die Bestrahlungsplanung erfolgen. Ins high-risk CTV werden die ehemalige Primärtumorregion, die Ausdehnung der befallenen Speicheldrüse, die Resektionshöhle und befallene Lymphknotenlevel eingeschlossen.

Das elektive CTV enthält Areale mit möglicher mikroskopischer Ausbreitung, u.a. elektive Lymphabflussgebiete oder im Falle einer Perineuralscheideninfiltration den Verlauf der entsprechenden Nervenbahnen bis zur Schädelbasis. Bei Parotiskarzinomen mit Befall des tiefen Lappens wird auch die Fossa infratemporalis und der parapharyngeale Raum einbezogen [5961].

Eine elektive Lymphabflussbestrahlung erfolgt bei T3/4 Tumoren, high-grade Tumoren und vorhandenem Lymphknotenbefall. Bei Lymphknotenbefall soll mindestens das nächste Lymphknotenlevel mitbestrahlt werden. In der Regel werden die elektiven Lymphabflussgebiete ipsilateral bestrahlt. Bei Malignomen der Parotis und multiplen Lymphknotenfiliae mit extrakapsulärem Wachstum kann eine bilaterale Bestrahlung der Lymphabflussgebiete erfolgen [62]. Bei Malignomen der Gl. submandibularis und der kleinen Speicheldrüsen sollte bei Vorliegen einer Mittellinieninfiltration oder bei mindestens 2 der folgenden Risikofaktoren: pT3/4, Vorliegen von Lymphknotenmetastasen, extrakapsuläres Wachstum, Lymphgefäß- oder Gefäßinvasion eine bilaterale Bestrahlung der Lymphabflussgebiete erfolgen. Im Falle einer cN0-Situation kann beim Azinuszellkarzinom und beim low/intermediate grade adenoidzystischen Karzinom auf die Bestrahlung der elektiven Lymphabflussgebiete verzichtet werden [6364].

Die jeweiligen Planungszielvolumina (PTV) resultieren aus den CTVs unter Berücksichtigung der individuellen Lagerungsunsicherheit (in der Regel 3-7 mm Expansion des CTV).

Im high-risk CTV soll normofraktioniert eine Dosis von mindestens 60 Gy appliziert werden und im Falle eines knappen/positiven Resektionsrandes und/oder Perineuralscheideninfiltration mindestens eine Dosis von 64-66 Gy [6568]. Im elektiven CTV wird normofraktioniert eine Dosis von 50 Gy appliziert.

Hochkonformale Bestrahlungstechniken (VMAT, IMRT) sind heute Standard. Beim adenoidzystischen Karzinom und bestehendem Resttumor postoperativ kann eine Schwerionentherapie sinnvoll sein [65].

Eine zusätzliche Chemotherapie als postoperative Radiochemotherapie hat bislang in retrospektiven Analysen keine Vorteile gegenüber einer postoperativen Radiotherapie gezeigt [6971]. Allerdings gibt es Hinweise, dass durch die kombinierte Cisplatin-haltige Radiochemotherapie die lokale Tumorkontrolle, v.a. bei adenoidzystischen Karzinomen gebessert werden könnte [7273]. Die Ergebnisse der prospektiv randomisierten Studien (RTOG 1008, NCT01220583 und GORTEC 2016-02, NCT02998385) sind ausstehend. Diese Studien untersuchen eine alleinige Radiotherapie in der adjuvanten Situation bzw. in der GORTEC-Studie auch definitiven Situation versus einer kombinierten Cisplatin-haltigen Radiochemotherapie. In der adjuvanten Situation kann daher in Einzelfällen eine simultane Cisplatin-basierte Radiochemotherapie erfolgen.

6.4Adjuvante Systemtherapie

Aktuell gibt es keine prospektiven Studien zur adjuvanten Systemtherapie. Es gibt retrospektive Daten, die im Falle einer Her2/neu-Expression DAKO3+ einen Überlebensvorteil durch eine adjuvante Therapie mit Trastuzumab nach erfolgter Operation und Radiotherapie zeigen [74]. Zudem könnte nach einer retrospektiven Analyse eine Androgen-Deprivationstherapie mit Bicalutamid oder mit einem LH-RH-Agonisten (Goserelin, Triptorelin) als Monotherapie oder in Kombination bei einem Androgenrezeptor-positivem Speichelgangkarzinom im Stadium IVa adjuvant nach postoperativer Radiotherapie gegeben über 1-5 Jahre einen Vorteil gegenüber einer alleinigen Radiotherapie ergeben [75]. Es fehlt aber bislang an Evidenz für den Vorteil gezeigt in prospektiven klinischen Studien.

6.5Definitive Radiotherapie oder Radiochemotherapie

Bei inoperablen Karzinomen, z. B. Fällen mit Beteiligung der Schädelbasis, oder pat.-bezogener Kontraindikation für eine Operation ist eine definitive Radiotherapie indiziert.

Bei der Zielvolumendefinition unterscheidet man zwischen high-risk CTV und elektivem CTV. Das Zielvolumen soll basierend auf prätherapeutischer Untersuchung und Bildgebung, histopathologischem Befund, einem Bestrahlungsplanungs-CT mit i.v. Kontrastmittel und einem MRT definiert werden. Das high-risk CTV soll den makroskopischen Primärtumor, die komplette Speicheldrüse sowie, falls vorhanden, Lymphknotenmetastasen, enthalten. Das elektive CTV enthält Areale mit möglicher mikroskopischer Ausbreitung, u.a. elektive Lymphabflussgebiete oder den Verlauf der entsprechenden Nervenbahnen bis zur Schädelbasis [5960].

Eine elektive Lymphabflussbestrahlung erfolgt bei T3/4 Tumoren, high-grade Tumoren, Adenokarzinomen und Mukoepidermoidkarzinomen und vorhandenem Lymphknotenbefall. Bei Lymphknotenbefall soll mindestens das nächste Lymphknotenlevel mitbestrahlt werden. In der Regel werden die elektiven Lymphabflussgebiete ipsilateral bestrahlt. Bei Malignomen der Gl. submandibularis und der kleinen Speicheldrüsen sollte bei Vorliegen einer Mittellinieninfiltration oder bei Vorliegen der Risikofaktoren cT3/4 und Vorliegen von Lymphknotenmetastasen eine bilaterale Bestrahlung der Lymphabflussgebiete erfolgen [64].

Die jeweiligen Planungszielvolumina (PTV) resultieren aus den CTVs unter Berücksichtigung der individuellen Lagerungsunsicherheit (in der Regel 3-7 mm Expansion des CTV). Im high-risk CTV soll normofraktioniert eine Dosis von mindestens 72 Gy appliziert [7677]. Im elektiven CTV wird normofraktioniert eine Dosis von 50 Gy appliziert. Hochkonformale Bestrahlungstechniken (VMAT, IMRT) sind heute Standard.

Da viele Speicheldrüsenkarzinome langsam wachsen, besteht eine relative Strahlenresistenz, vor allem beim adenoidzystischen Karzinom. Daher sind für Speicheldrüsenkarzinome Strahlungsqualitäten mit hohen linearen Energieübertragungseigenschaften von Interesse, wie z. B. Kohlenstoffionen, neuerdings auch in Kombination mit einer Protonentherapie [78]. Zur Partikeltherapie von Speicheldrüsenkarzinomen liegen nur Daten zu ausgewählten Fällen in überwiegend retrospektiven Kohorten vor [79]. Die Partikeltherapie soll daher als mögliche Alternative zur Bestrahlung mit Photonen evaluiert werden sofern eine bessere Dosisapplikation in der Nähe kritischer Risikoorgane zu erreichen ist.

Eine definitive Radiochemotherapie kann erwogen werden. Klare Kriterien für den Einsatz einer definitiven Radiochemotherapie im Vergleich zu einer definitiven Radiotherapie gibt es nicht [7380]. Auch für die Auswahl des Chemotherapeutikums gibt es keinen Standard. Zumeist wird eine Cisplatin-basierte Therapie verwendet, basierend auf den Daten zu den häufigen Kopf-Hals-Tumoren [817879].

6.6Therapie in nicht-kurativer Intention: Medikamentöse Therapie

Es gibt keinen Standard für die Therapie von nicht-kurativ behandelbaren Speicheldrüsenkarzinomen. Die Seltenheit und Heterogenität von Speicheldrüsenkarzinomen erschweren die Durchführung groß angelegter Studien zur Systemtherapie. Dementsprechend liegen keine großen Phase-III-Studiendaten in der rezidivierenden oder fernmetastasierten Therapiesituation vor. Somit basieren die Empfehlungen zur Systemtherapie vorwiegend auf Ergebnissen von Phase-II-Studien bzw. auf Ergebnissen molekular stratifizierter Basket-Studien. Es laufen derzeit eine Reihe von weiteren Phase-II-Studien zu neuen Substanzen (Übersicht in: [158283]). Für den Großteil der hier aufgeführten Therapien besteht keine Zulassung zum Einsatz bei Speicheldrüsenkarzinomen. Es wird daher empfohlen, vor einer Gabe das Einverständnis der Krankenkasse der Pat. einzuholen.

Der Krankheitsverlauf in der metastasierten Situation ist variabel und ein relevanter Anteil an Pat. bleibt über lange Zeit asymptomatisch. Dementsprechend ist in ausgewählten Fällen (geringe Tumorlast, stabile Erkrankung, keine Symptomatik) eine watch-and-wait Strategie gerechtfertigt. Insbesondere adenoidzystische Karzinome (v.a. mit isoliert pulmonalem Metastasierungsmuster), myoepitheliale Karzinome und Azinuszellkarzinome können über längere Zeit eine lediglich geringe Wachstumstendenz aufweisen [8486]. Dies gilt auch für eine Zweitlinientherapie nach Erstlinientherapie.

Eine Systemtherapie in Anlehnung an die Therapieprotokolle bei Plattenepithelkarzinomen des Kopf-Hals Bereichs ist nicht empfehlenswert, da Pat. mit Speicheldrüsenkarzinomen in den zugrundeliegenden Studien ausgeschlossen waren [87]. Zudem spielt der Einsatz von Checkpointinhibitoren - anders als bei den häufigen Kopf-Hals-Tumoren - bei Speicheldrüsenkarzinomen bislang keine entscheidende Rolle. Die immunonkologischen Ansätze mit Checkpointinhibitoren waren bei Speicheldrüsenkarzinomen bislang in den meisten Fällen nicht überzeugend [8889].

Bei Pat. mit hoher Tumorlast und Krankheitsdynamik kann eine Systemtherapie mit einem Chemotherapeutikum oder mehreren Chemotherapeutika angezeigt sein. Im indirekten Vergleich weisen Kombinationschemotherapien gegenüber einer Monochemotherapie höhere Ansprechraten auf. Es werden vor allem platin-basierte Chemotherapie (Cisplatin, Carboplatin) Regime eingesetzt mit Dosierungen, die abgeleitet sind von den Therapieprinzipien der Systemtherapie bei den häufigen Kopf-Hals-Plattenepithelkarzinomen, so auch in Kombination mit Cyclophosphamid und Doxorubicin (CAP-Schema), Platindoublette mit Taxanen (nicht beim adenoidzystischen Karzinom) oder mit Vinorelbin. Die Ansprechraten liegen bei 20-60% [9091]. Die Kombination aus Carboplatin und Paclitaxel kommt auch beim metastasierten Speichelgangkarzinom zum Einsatz [92]. Die Extrapolation der Behandlungsschemata von Kopf-Hals-Plattenepithelkarzinomen auf Speicheldrüsenkarzinome sollte jedoch mit Vorsicht erfolgen und der jeweilige Subtyp des Speicheldrüsenkarzinoms berücksichtigt werden. Beispielsweise ist die Aktivität von Paclitaxel bei adenoidzystische Karzinomen sehr limitiert und daher die Anwendung nicht empfohlen [93]. Im Falle eines reduzierten Allgemeinzustandes stellen Monochemotherapien mit Vinorelbin, Cisplatin oder Epirubicin mögliche Therapieoptionen dar [909495].

Beim sekretorischen Speicheldrüsenkarzinoms ist in >95% der Fälle eine ETV6-NTRK3-Genfusion nachweisbar. Aus der Genfusion resultiert eine übermäßige Tyrosinkinase-Aktivität. Das macht eine zielgerichtete Therapie möglich. Die beiden Tyrosinkinase-Inhibitoren Entrectinib und Larotrectinib sind für die Behandlung von NTRK-positiven Tumoren zugelassen und zeigen eine gute Wirkung beim sekretorischen Speicheldrüsenkarzinom [9697]. Entrectinib erzielte in einem Kollektiv NTRK-Genfusions-positiver Tumorpat. eine Ansprechrate von 57%. In der Subgruppe der 7 Pat. mit sekretorischem Karzinom wurde eine Ansprechrate von 86% berichtet [97]. Eine immunhistochemische TRK-Expression korreliert mit NTRK1- und NTRK2-Fusionen, obwohl die Spezifität im Falle von Speicheldrüsenkarzinomen gegenüber anderen soliden Tumoren niedriger zu sein scheint. Vor Behandlungsbeginn mit einem NTRK-Inhibitor ist eine RNA-basierte Bestätigung der Genfusion notwendig [98].

Bei HER2-positiven Tumoren sollte eine anti-HER2-Therapie evaluiert werden. Bis zu 30% der Mukoepidermoidkarzinome und 40% der Speichelgangkarzinome weisen eine HER2-Überexpression auf. Phase-II-Studien zeigen in diesem Setting sehr hohe Ansprechraten auf HER2-Blockade, z. B. mit Docetaxel plus Trastuzumab (Ansprechrate bis 70%) oder Ado-Trastuzumab Emtansine nach Trastuzumab-Versagen [99101]. Die Kombination aus Trastuzumab und Pertuzumab stellt eine potentielle Option dar bei Pat. mit einer Kontraindikation für eine Taxan-Therapie. Gemäß einer Subgruppenanalyse einer Basket-Studie betrug die Ansprechrate unter Trastuzumab und Pertuzumab 60% [102]. Eine neue potentielle Therapieoption stellt das Antikörper-Chemotherapie-Konjugat (ADC) Trastuzumab-Deruxtecan dar. In einem HER2-positiven Pat.-kollektiv ohne weitere Therapiealternativen konnte eine Ansprechrate von 37% erzielt werden [103]. Unter den 19 eingeschlossenen Pat. mit HER2-positivem Speicheldrüsenkarzinom betrug die Ansprechrate 42%. Mittlerweile erfolgte in den USA eine tumoragnostische Zulassung von Trastuzumab-Deruxtecan bei HER2-positiven (IHC3+; immunhistochemisch 3-fach positiv) Tumorerkrankungen ohne zufriedenstellende Therapiealternativen. Die Entscheidung bezüglich Indikationserweiterung durch die Europäische Zulassungsbehörde bleibt abzuwarten.

RET-Genfusionen stellen einen seltenen Treiber beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom, Schilddrüsenkarzinom oder Tumoren des Gastrointestinaltrakts dar. Bei Speichelgangkarzinomen und sekretorischen Karzinomen sind die entsprechenden Fusionen in einem kleinen, aber relevanten Anteil beschrieben. In einer Tumor-agnostischen Phase-I/II-Studie wurde der selektive RET Kinase-Inhibitor Selpercatinib untersucht. Unter den vier eingeschlossenen Pat. mit Speicheldrüsenkarzinomen betrug die Ansprechrate 50% [104].

In einer groß angelegten molekularen Profilierungsstudie bei Speicheldrüsenkarzinomen wurden BRAF-Alterationen bei 2,7% des Gesamtkollektivs nachgewiesen [105]. Bislang finden sich in der Literatur Fallberichte, in denen eine klinische Aktivität entsprechender Inhibitoren (Dabrafenib und Trametinib) bei BRAF-alterierten Speicheldrüsenkarzinomen beobachtet wurde [106].

Antiangiogene Substanzen stellen eine therapeutische Option bei adenoidzystischen Karzinomen dar. In einer Phase-II-Studie an 33 Pat. mit adenoidzystischem Karzinom und Progression nach Vortherapie wurde der Multityrosinkinase-Inhibitor Lenvatinib untersucht. Die Ansprechrate unter Lenvatinib betrug 15%, und 75% des Kollektivs wiesen eine Stabilisierung der Erkrankung auf [107]. Ebenso wurden die Tyrosinkinase-Inhibitoren Sorafenib und Axitinib in Phase-II-Studien beim adenoidzystischen Karzinom geprüft. Es wurde eine Ansprechrate von 16% unter Sorafenib und 9% unter Axitinib berichtet [108109]. Anzumerken ist, dass bei den erwähnten Studien eine Krankheitsprogression vor Therapiebeginn nicht als Einschlusskriterium galt. In einer weiteren aktuellen randomisierten Phase-II-Studie zeigte Axitinib eine signifikant bessere progressionsfreie Überlebensrate nach 6 Monaten (73,0%) als eine abwartende Haltung (23,0%) bei Pat. mit rezidiviertem oder metastasiertem adenoidzystischem Karzinom [110]. Auch die Kombination von Axitinib mit dem Checkpointinhibitor Avelumab wurde beim rezidivierten oder metastasierten adenoidzystischen Karzinom untersucht und führte in einer nicht randomisierten Studie zu einem Ansprechen bei 18% mit einem progressionsfreien Überleben von 7,3 Monaten und einem Gesamtüberleben von 16 Monaten [111].

Im Gegensatz zu anderen Speicheldrüsenkarzinomen weisen die Speichelgangkarzinome sehr häufig eine Androgenrezeptor-Expression auf (80%). Als Erstlinientherapie oder als Zweitlinientherapie im Falle eine Progression nach Chemotherapie bzw. geringer Erkrankungslast stellt bei einer hohen nukleären Androgenrezeptor-Positivität (>70%) eine Androgendeprivation eine mögliche Therapieoption dar [112] Es gibt erste Hinweise darauf, dass Pat. mit einem Androgenrezeptor-positivem Speichelgangkarzinom oder Speicheldrüsenkarzinom NOS von einer Androgen-Deprivationstherapie mit Leuprorelin oder Bicalutamid profitieren [113114]. In einer Phase-II-Studie führte die Kombination aus Leuprorelin und Bicalutamid beim Speicheldrüsenkarzinomen zu einer Responserate von 40% [115]. In einer kastrationsresistenten Situation konnte gemäß einer Phase-II-Studie eine klinische Effektivität durch den Einsatz von Bicalutamid plus LHRH-Agonisten festgestellt werden [116]. Für die Zweitlinientherapie ist der Einsatz von Abirateron gegenüber Enzalutamid oder einer Chemotherapie abzuwägen. Abirateron führte in einer Phase-II-Studie an 24 Pat. zu einer Erkrankungskontrolle bei 62% und einem medianen PFS von 3,6 Monaten [116]. Enzalutamid führte bei 67% der Studienteilnehmer zur Kontrolle der Erkrankung, was sich in ein medianes PFS von 5,6 und ein Gesamtüberleben von 17 Monaten übertrug [117]. Beim doppelt HER2-positivem/Androgenrezeptor-positivem Speichelgangkarzinom kann in Sequenz eine HER2-Blockade und eine Androgen-Deprivationstherapie erfolgen [118]. Die optimale Therapiesequenz bei diesen doppelt positiven Speicheldrüsenkarzinomen ist bislang aber nicht definiert.

Insbesondere vor einer Zweitlinien- oder Drittlinientherapie ist die Vorstellung der Pat. in einem molekularen Tumorboard zu empfehlen. Die möglichen Targets für eine personalisierte Therapieentscheidung sind in Tabelle 6 dargestellt.

Tabelle 6: Molekulare Targets für eine zielgerichtete Therapie***** 

Target

Medikamentöse Therapie*

Histologischer Typ

ETV6-NTRK-Genfusion

Larotrectinib

Entrectinib

Selitrectinib

Sekretorisches Karzinom

Androgenrezeptor

Bicalutamid

Leuprorelin

Abirateronacetat

Speichelgangkarzinom

Speicheldrüsenkarzinom NOS

HER2/neu

Trastuzumab (±Pertuzumab)

Ado-Trastuzumab Emtansine

Speichelgangkarzinom

Adenokarzinom****

Mukoepidermoidkarzinom

PI3KCA

Alpelisib

Speichelgangkarzinom

Adenokarzinom****

RET-Genfusion

Selpercatinib

Speichelgangkarzinom

BRAF p.V600E

Dabrafenib

Trametinib

Speichelgangkarzinom

PD-L1

 

+ CTLA-4

Nivolumab

Pembrolizumab

Avelumab

Nivolumab + Ipilimumab

ohne Selektion bzw. bei positivem PD-L1 Status, TMB/MSI high; die genannte Kombination bei allen Tumoren außer beim adenoidzystischen Karzinom; beim adenoidzystischen Karzinom als Kombination mit VEGFR Inhibitor möglich

VEGFR

Axitinib

Lenvatinib

Sorafenib

ohne Selektion, aber vor allem bei adenoidzystischem Karzinom

EGFR

Cetuximab

ohne Selektion

c-MET

Cabozantinib**

adenoidzystisches Karzinom

NOTCH

CB-103 (Limantrafin)

Nirogacestat***

adenoidzystisches Karzinom


*Die Medikamente sind überwiegend nicht für die Anwendung bei Speicheldrüsenkarzinomen zugelassen. Hier sollte vor Gabe ein Einverständnis der Krankenkasse des Pat. eingeholt werden (siehe Zulassungsstatus);
**cave: sehr toxisch; vor allem Wundheilungsstörungen in vorbestrahlten Gebieten [120];
***Bislang liegen noch keine Publikationen zum Speicheldrüsenkarzinom vor; nachgewiesene Wirksamkeit bei Desmoidtumoren [119]; TMB = Tumor Mutational Burden, MSI = Microsatellite Instability;
****Die Studien benutzen teilweise eine ältere Terminologie für die Einteilung der Speicheldrüsentumoren
*****nach: [8283] ergänzt um [100104119120]

Wie die molekulare Testung die Therapieentscheidung für die Systemtherapie unterstützt, ist in Abbildung 5 gezeigt.

Abbildung 5: Diagnostischer Algorithmus für die Systemtherapie unter Berücksichtigung molekularer Diagnostik. Aktualisierung und Erweiterung der Darstellung aus: [121]. 

1 Frühzeitige Vorstellung im molekularen Tumorboard;
2 Jeweils zugelassen für nicht-kleinzellige Lungenkarzinome und Schilddrüsenkarzinome mit nachgewiesener RET-Alteration;
3 Vorzugsweise Cis-/Carboplatin plus Cyclophosphamid plus Doxorubicin (CAP), alternativ Cis-/Carboplatin plus Docetaxel/Paclitaxel oder plus Vinorelbin; bei gravierender Komorbidität Monotherapie mit Vinorelbin, Cisplatin oder Epirubici
4 MASC - Mammary analogue secretory carcinoma;
5 MEC - Mukoepidermoidkarzinom;
6 SDC – Speichelgangkarzinom;
7 NOS - nicht anderweitig spezifiziert;
8 Bevorzugte Option;
9 Leuprorelin oder Bicalutamid oder Leuprorelin plus Bicalutamid; ggf. Wechsel auf Enzalutamid oder Abirateron/Prednison;
10 Paclitaxel oder Docetaxel, alternativ Carboplatin plus Paclitaxel;
11 dMMR - Mismatch-Repair-Defekt;
12 MSI-H – hohe Mikrosatelliteninstabilität;
13 TMB-high - Tumormutationslast > 10 Mutationen pro Megabase;
14 Bei Vorliegen einer geeignet erscheinenden molekularen Zielstruktur, auf Empfehlung des molekularen Tumorboards;
15 Bevorzugt in der Sequenz: Erstlinie mit Tyrosinkinase-Inhibitor ± Checkpointinhibitor und als Zweitlinien-Chemotherapie

6.7Therapie eines Lokalrezidivs und Fernmetastasen als Rezidiv eines Speicheldrüsenkarzinoms

Rezidive eines Speicheldrüsenkarzinoms verhalten sich oft sehr aggressiv, dann auch mit hohem Risiko von Fernmetastasen [122]. Salvage-Chirurgie ist nur bei ausgewählten Fällen möglich. Nach Resektion eines lokoregionären Rezidives erfolgt bei nicht-vorbestrahlten Pat. die Indikationsstellung zur Radiotherapie postoperativ wie in der Primärsituation (siehe Kapitel 6.3.). Bei nicht vorbestrahlten lokal inoperablen oder nicht komplett resezierten lokoregionären Rezidiven soll eine Bestrahlung durchgeführt und bei adenoidzystischen Karzinomen eine Schwerionenbestrahlung geprüft werden. Bei vorbestrahlten lokal inoperablen oder nicht komplett resezierten Rezidiven soll eine Re-Bestrahlung mit Schwerionen oder hochkonformalen stereotaktischen Techniken geprüft werden [123124].

Im Hinblick auf Fernmetastasen ist das adenoidzystische Karzinom ein Sonderfall: hämatogene Metastasen treten im Langzeitverlauf bei 25–50 % der Pat. auf [125]. Durch das langsame Wachstum können Pat. mit adenoidzystischem Karzinom dann immer noch eine lange Lebensdauer haben. Bei diesem Tumortyp ist daher auch die Resektion von Lungenmetastasen zur lokalen pulmonalen Kontrolle der Krankheit eine Option [126]. Alternativen zur Metastasenresektion stellen andere lokal ablative Verfahren wie die Radiofrequenzablation oder die stereotaktische Strahlentherapie dar [127].

Für den Einsatz einer medikamentösen Tumortherapie bei Rezidivtumoren wird auf Kapitel 6.6 verwiesen.

6.8Besondere Situation: Speicheldrüsenkarzinome bei Kindern

Etwa 5% aller Speicheldrüsentumoren betreffen Kindern [128]. 40–60% der Tumoren bei Kindern sind bösartig, also wesentlich häufiger als bei Erwachsenen. Das Mukoepidermoidkarzinom (45-50%) und das Azinuszellkarzinom (25-35 %) sind die häufigsten malignen histologischen Typen bei Kindern [9]. Das Therapieprinzip bei Kindern unterscheidet sich nicht von dem bei Erwachsenen [129]: Kurative Therapie der Wahl ist die Operation, ggf. gefolgt von postoperativer Radiotherapie (zur Indikation zur postoperativen Radiotherapie siehe Kapitel 6.3.). Bei Kindern ist man in der Regel bei einem pN0 Hals zurückhaltender mit einer postoperativen Radiotherapie. In der Regel wird auf eine postoperative Radiatio der Halsweichteile bei pN0 verzichtet.

6.9Medikamentöse Tumortherapie

6.9.1Medikamentöse Tumortherapie – Substanzen (alphabetisch)

6.9.1.1Abirateronacetat

Abirateronacetat ist ein Antiandrogen (Androgensynthesehemmer), das zur antihormonellen Therapie des Prostatakarzinoms eingesetzt wird. Durch die Hemmung des Enzyms CYP17 wird auch die extragonadale Androgenbiosynthese im Tumor und Metastasen gehemmt. Es wird in Kombination mit 10 mg Prednison täglich verabreicht. Nebenwirkungen sind vor allem Fatigue, Hitzewellen, Ödeme, Hypokaliämie und -magnesiämie sowie Obstipation.

Abirateron ist ein CYP3A4-Substrat, so dass CYP3A4-Induktoren seinen oxidativen Metabolismus beschleunigen. Die gleichzeitige Behandlung mit starken CYP3A4-Induktoren kann die Bioverfügbarkeit von Abirateron verringern und möglicherweise dessen Wirksamkeit beeinträchtigen. Die gleichzeitige Einnahme von CYP3A4-Inhibitoren beeinflusst die Plasmaspiegel von Abirateron nicht. Bei gleichzeitiger Behandlung mit Abirateron und [223Ra]Radiumchlorid wurden vermehrt Knochenbrüche und Todesfälle festgestellt. Die gleichzeitige Behandlung mit [223Ra]Radiumchlorid ist kontraindiziert. Eine Androgen-Entzugstherapie mit Abirateron kann das QT-Intervall verlängern. Bei gleichzeitiger Behandlung mit Arzneimitteln, die ebenfalls das QT-Intervall verlängern können, ist daher das Risiko für ventrikuläre Tachykardien erhöht. Torsade de pointes mit symptomatischen Schwindel- oder Ohnmachtsanfällen können auftreten. In seltenen Fällen können sie in Kammerflimmern und Herzstillstand übergehen. Die gleichzeitige Anwendung mit Arzneistoffen, welche die QT-Zeit verlängern, ist mit großer Vorsicht durchzuführen.

Abirateron ist ein CYP2D6-Hemmer und hemmt den oxidativen Metabolismus von CYP2D6-Substraten. Abirateron kann die analgetische und antitussive Wirksamkeit von Codein beeinträchtigen und die Bioverfügbarkeit von Dextromethorphan um ca. 200% erhöhen. Die gleichzeitige Behandlung mit Abirateron kann die Wirkungen von CYP2D6-Substraten (Ajmalin, Amphetamine, Dextromethorphan, Flecainid, Haloperidol, Hydromorphon, Metoprolol, Propafenon, Propranolol, Risperidon, Tramadol, Venlafaxin) verstärken.

Eine gleichzeitige Gabe von Abirateron mit Nahrung erhöht die Abirateronexposition bis zu 17-fach.

6.9.1.2Axitinib

Axitinib ist ein Tyrosinkinase-Inhibitor, der selektiv die VEGF-Rezeptoren 1-3 hemmt. Er wird eingesetzt zur palliativen Therapie bei Nierenzellkarzinom. Nebenwirkungen sind vor allem Hypertonie, Mukositis, Gewichtsabnahme, Proteinurie, Diarrhoe und Fatigue. Axitinib ist ein Tyrosinkinaseinhibitor, der in hohem Maße in der Leber über CYP3A4 und in geringem Maße über CYP1A2 und CYP2C19 metabolisiert wird. Die gleichzeitige Behandlung mit starken CYP3A4/5-Induktoren kann die Wirkstoffkonzentrationen von Axitinib vermindern und dadurch die klinische Wirksamkeit beeinträchtigen. Die gleichzeitige Behandlung mit starken CYP3A4-Enzyminhibitoren kann die Wirkstoffkonzentrationen von Axitinib erhöhen und dadurch auch unerwünschte Wirkungen verstärken. Über eine mögliche pharmakodynamische Verstärkung der Nebenwirkungen von Axitinib durch andere Arzneistoffe sowie eine mögliche Beeinflussung der Wirkung anderer Arzneistoffe durch Axitinib liegen keine klinisch relevanten Untersuchungsergebnisse vor. Die Einnahme von Axitinib zusammen mit einer mäßig fettreichen Mahlzeit führte zu einer Senkung der Bioverfügbarkeit um 10% verglichen mit der Nüchterneinnahme. Eine hochkalorische Mahlzeit steigerte die Bioverfügbarkeit um 19%. Diese Einflüsse werden nicht als klinisch bedeutsam bewertet. Die gleichzeitige Anwendung von starken CYP3A4-Hemmern oder –Induktoren mit Axitinib soll vermieden werden. Während der gesamten Behandlung mit Axitinib soll auf den Verzehr von Grapefruits, Grapefruit-artigen Früchten (z.B. Pomelo, Bitterorange, Clemetine) und deren Zubereitungen verzichtet werden. Ist die gleichzeitige Behandlung mit Axitinib und starken CYP3A4-Hemmern unumgänglich, wird eine Verringerung der Dosis von Axitinib auf ungefähr die Hälfte empfohlen. Sind Makrolid-Antibiotika indiziert, sollen Arzneistoffe, die CYP3A4 nicht oder nur geringfügig hemmen (z.B. Azithromycin), bevorzugt werden. Falls ein starker CYP3A4/5-Induktor gleichzeitig angewendet werden muss, wird empfohlen, die Axitinib-Dosis schrittweise zu erhöhen. Nach Absetzen des Induktors muss die Reduktion der Axitinib-Dosis langsam erfolgen, da die induzierenden Effekte aufgrund der Lebensdauer der Enzyme noch über das Absetzen des Induktors hinaus anhalten.

6.9.1.3Avelumab

Avelumab ist ein humaner monoklonaler IgG1-Antikörper. Er bindet an den programmierten Zelltod-Liganden 1 (PD-L1) und verhindert dessen Bindung an seinen Rezeptor PD-1. Indikationsgebiete sind das kutane Merkelzellkarzinom, das Nierenzellkarzinom und Urothelkarzinom. Häufigste Nebenwirkungen unter palliativer Kombinationstherapie mit Axitinib beim adenoidzystischen Speicheldrüsenkarzinom [111] waren Fatigue, Diarrhoe, Hypertonie, Übelkeit, Gewichtsverlust, Obstipation sowie als vermutlich autoimmunbedingte Nebenwirkungen Hautausschläge, Hypothyreose und Leberenzymerhöhungen. Bei gleichzeitiger Verabreichung immunsupprimierender Medikamente ist eine Beeinträchtigung der Wirksamkeit von Avelumab zu erwarten.

6.9.1.4Bicalutamid

Bicalutamid ist ein nichtsteroidales Antiandrogen (Androgenrezeptorantagonist), das zur antihormonellen Therapie des Prostatakarzinoms eingesetzt wird. Aus der adjuvanten Monotherapie bei Androgenrezeptor-positiven Speicheldrüsenkarzinomen wurden unerwünschte Effekte nicht berichtet [75]. Häufige Nebenwirkungen laut Fachinformation sind Hautausschläge, Gewichtsabnahme, Gewichtszunahme, Anämie, Inappetenz, diabetische Stoffwechselstörung, Libidoverlust, Depression, abdominelle Beschwerden wie Diarrhoe oder Obstipation, Leberenzymerhöhungen, Alopezie, Hauttrockenheit, Schweißausbrüche, Juckreiz, Muskel- und Knochenschmerzen, thorakales Spannungsgefühl und Gynäkomastie. Bicalutamid wird hauptsächlich in der Leber durch Oxidation und Glukuronidierung metabolisiert, die beteiligten Enzyme sind jedoch unbekannt. Eine Beteiligung von CYP3A4 scheint möglich. Theoretisch kann daher die gleichzeitige Anwendung von Arzneistoffen, welche verschiedene CYP-Enzyme hemmen, die Plasmakonzentrationen von Bicalutamid erhöhen, während Induktoren von CYP-Enzymen die Plasmakonzentrationen von Bicalutamid senken können. Bicalutamid ist ein schwacher Inhibitor von CYP3A4 und führte zu einer Steigerung der Bioverfügbarkeit des CYP3A4-Substrats Midazolam um bis zu 80%. Diese Steigerung kann für CYP3A4-Substrate mit enger therapeutischer Breite (z.B. Ciclosporin) von Bedeutung sein. In einigen Fällen war bei gleichzeitiger Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten und Bicalutamid das Blutungsrisiko erhöht oder es sind Blutungsereignisse aufgetreten. Es wird eine Verdrängung der Vitamin-K-Antagonisten aus der Plasmaeiweißbindung durch Bicalutamid angenommen. Das Risiko für Torsades de Pointes durch die Einnahme QTc-Zeit-verlängernder Arzneistoffe kann durch die gleichzeitige Gabe von Bicalutamid erhöht sein, da eine Androgen-Entzugstherapie mit Bicalutamid das QT-Intervall verlängern kann. Patienten mit Risikofaktoren für QTc-Zeit-Verlängerungen sollten elektrokardiografisch überwacht werden. Bei der Gabe von Ciclosporin wird eine sorgfältige Überwachung der Plasmakonzentrationen während der Behandlung mit Bicalutamid empfohlen. Ebenfalls sollten Patienten, die gleichzeitig mit Vitamin K-Antagonisten behandelt werden, engmaschig überwacht werden.

Patienten mit Risikofaktoren für QTc-Zeit-Verlängerungen sollten elektrokardiografisch überwacht werden. Bei der Gabe von Ciclosporin wird eine sorgfältige Überwachung der Plasmakonzentrationen während der Behandlung mit Bicalutamid empfohlen. Ebenfalls sollten Patienten, die gleichzeitig mit Vitamin K-Antagonisten behandelt werden, engmaschig überwacht werden.

6.9.1.5Cabozantinib

Cabozantinib ist ein Multikinase-Inhibitor. Neben den VEGFR1-, VEGFR2- und VEGFR3-Kinasen hemmt es auch AXL und MET. Cabozantinib ist für die Behandlung bei Nierenzellkarzinom, bei Leberzellkarzinom und bei differenziertem Schilddrüsenkarzinom zugelassen. Eine Phase-II-Studie bei Pat. mit Speicheldrüsenkarzinomen wurde wegen exzessiver Toxizität im Bereich zuvor bestrahlter Wunden vorzeitig abgebrochen [120]. Die in größeren klinischen Studien am häufigsten zu Dosisreduktion führenden Nebenwirkungen unter Cabozantinib waren Diarrhoe (16%), palmoplantare Erythrodysästhesie (11%) und Fatigue (10%).

Cabozantinib weist eine sehr hohe Plasmaeiweißbindung auf. Dadurch kann es andere stark an Plasmaproteine gebundene Arzneistoffe aus der Plasmaeiweißbindung verdrängen. Dies kann bei Arzneistoffen mit geringer therapeutischer Breite zu einer Verstärkung erwünschter und unerwünschter Wirkungen führen, wenn gleichzeitig deren Abbau- und Ausscheidungswege eingeschränkt sind. Wird Cabozantinib mit einer sehr fettreichen Mahlzeit eingenommen, erhöht sich dessen orale Bioverfügbarkeit im Vergleich zur Einnahme im nüchternen Zustand von Cabozantinib um 57%. Der Abbau von Cabozantinib erfolgt hauptsächlich über CYP3A4. Die gleichzeitige Behandlung mit Cabozantinib und starken Induktoren von CYP3A4 kann die systemische Verfügbarkeit von Cabozantinib und somit dessen klinische Wirksamkeit verringern. Bei der gleichzeitigen Behandlung mit Cabozantinib und starken Inhibitoren von CYP3A4 können vermehrt unerwünschte Wirkungen auftreten. Die gleichzeitige Behandlung mit Cabozantinib und Arzneistoffen, die starke CYP3A4-Induktoren oder CYP3A4-Inhibitoren sind, sollte vermieden werden. Während der gesamten Dauer der Behandlung mit Cabozantinib ist auf den Verzehr von Grapefruits, grapefruitartigen Früchten (z.B. Pomelo, Bitterorange) und deren Zubereitungen zu verzichten. Eine durch Cabozantinib verursachte und sehr häufig auftretende Myelosuppression kann durch die gleichzeitige Anwendung anderer myelosuppressiver Arzneistoffe verstärkt werden. Da unter der Therapie mit Cabozantinib sehr häufig Eletrolytstörungen beobachtet wurden, kann eine gleichzeitige Behandlung mit Cabozantinib und QTc-Zeit verlängernden Arzneistoffen das Risiko für das Auftreten polymorpher ventrikulärer Arrhythmien, sogenannter „Torsade de pointes“, erhöhen. Während der Behandlung mit Cabozantinib sollte auf eine mögliche Verminderung der Werte einzelner oder aller Blutzellreihen geachtet werden. Gegebenenfalls sind entsprechende Maßnahmen zu ergreifen. Die gleichzeitige Behandlung mit Cabozantinib und QTc-Zeit-verlängernden Arzneistoffen sollte vermieden werden. Ist dies nicht möglich, sollten auf einen ausgeglichenen Elektrolythaushalt geachtet und regelmäßig die QTc-Zeit kontrolliert werden. Die Einnahme von Cabozantinib kann zu teilweise schweren Blutungen führen. Dieses Risiko wird durch die gleichzeitige Gabe von Cabozantinib mit gerinnungshemmenden Arzneistoffen erhöht. Bei gleichzeitiger Behandlung mit Cabozantinib und gerinnungshemmenden Arzneistoffen sollten regelmäßig gerinnungsbezogene Laborparameter kontrolliert werden. In klinischen Studien wurden Fälle von gastrointestinaler Perforation berichtet. Dieses Risiko kann durch gleichzeitige Einnahme von Cabozantinib mit Substanzen mit bekanntem Risiko für gastrointestinale Perforationen erhöht sein. Die gleichzeitige Behandlung mit Cabozantinib und Arzneistoffen mit einem Risiko für gastrointestinale Perforationen sollte vermieden werden.

6.9.1.6Carboplatin

Carboplatin ist ein Platinderivat, welches in Kombination mit Paclitaxel zur palliativen Therapie bei Pat. mit Speicheldrüsenkarzinomen eingesetzt wurde [93]. Als häufige Nebenwirkungen wurden Neutropenie, Übelkeit, Erbrechen, Alopezie, Diarrhoe oder Obstipation berichtet. Seltener kann auch eine Neurotoxizität vorkommen.

6.9.1.7Cetuximab

Cetuximab ist ein monoklonaler Antikörper gegen den EGF-Rezeptor. Eine Zulassung besteht für die Behandlung kolorektaler Karzinome sowie für Kopf-Hals-Plattenepithelkarzinome. Nebenwirkungen (Grad 3/4), die bei mehr als 5% der Pat. in den Zulassungsstudien auftraten, waren eine akneiforme Dermatitis und Infusionsreaktionen. Eine prophylaktische Therapie der akneiforme Dermatitis sollte mit Doxycylin oder Minocyclin erfolgen.

6.9.1.8Cisplatin

Cisplatin ist ein Platinderivat, welches als palliative Monotherapie [94], begleitend zur kurativ intendierten Radiotherapie oder als palliative Kombinationstherapie mit Docetaxel und Cyclophosphamid (CAP-Protokoll) beim Speicheldrüsenkarzinom verwendet wird. Eine Zulassung besteht für die Behandlung des Hodenkarzinoms, des Ovarialkarzinoms, des Harnblasenkarzinoms, des Plattenepithelkarzinoms im Kopf-und Halsbereich, des kleinzelliges und des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms Bronchialkarzinoms sowie des Zervixkarzinom. An wesentlichen Nebenwirkungen sind Übelkeit und Erbrechen, Nephrotoxizität, Polyneuropathie, Ototoxizität, Hämatotoxizität, Elektrolytverschiebungen, Kardiotoxizität und Diarrhoe berichtet worden. Kontraindiziert ist eine Impfung mit Lebendvakzinen (z.B. Gelbfieber). Die Fachinformation weist auf relevante pharmakologische Interaktionen mit anderen Wirkstoffen wie ototoxischen oder nephrotoxischen Substanzen, Antokoagulanzien, Antikonvulsiva oder Phenytoin sowie die Wirkungsverstärkung bei Kombination mit Paclitaxel, Docetaxel, Bleomycin, Vinorelbin oder Cyclosporin hin.

6.9.1.9Cyclophosphamid

Cyclophosphamid ist ein breit angewendetes zytotoxisches Chemotherapeutikum aus der Stoffklasse der Alkylanzien, das häufig in dosisintensiven Kombinationstherapien eingesetzt wird und hierbei mit einem sehr breiten Spektrum möglicher Nebenwirkungen verbunden ist (siehe Fachinformation). Beim palliativen Einsatz in moderater Dosis in Kombination mit Doxorubicin und Cisplatin zur Behandlung des Speicheldrüsenkarzinoms (CAP-Protokoll) [91] wurden Myelotoxizität (Grad II-III Neutropenie) und Grad-II-Mukositis berichtet. In der Fachinformation wird auf klinisch relevante Arzneimittelinteraktionen beispielsweise mit Aprepitant, Ciprofloxacin, Azol-Antimykotika, Makrolid-Antibiotika, Sulfonamiden, Prasugrel, Thiotepa, Ondansetron oder Allopurinol hingewiesen. Eine potentielle Kardiotoxizität ist bei Kombination mit Anthrazyklinen zu beachten.

6.9.1.10Dabrafenib

Dabrafenib ist ein gegen BRAF gerichteter Tyrosinkinaseinhibitor. Eine Zulassung besteht zur Behandlung des Melanoms und des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms. Ein Ansprechen bei BRAF-mutiertem Speichelgangkarzinom in Kombination mit dem MEK-Inhibitor Trametinib beschrieben [106]. In der Monotherapie werden kutane Nebenwirkungen einschließlich neu aufgetretener Plattenepithelkarzinome, Fatigue und Fieberreaktionen berichtet.

Dabrafenib ist sowohl in der Monotherapie als auch in der Kombinationstherapie mit Trametinib mindestens eine Stunde vor einer Mahlzeit bzw. in einem möglichst großen Abstand zu einer vorangegangenen Mahlzeit einzunehmen. Wird Dabrafenib mit Nahrung eingenommen, verringert sich dessen orale Bioverfügbarkeit im Vergleich zur Einnahme im nüchternen Zustand um 31%. Dabrafenib weist eine sehr hohe Plasmaeiweißbindung auf. Dadurch kann es andere stark an Plasmaproteine gebundene Arzneistoffe aus der Plasmaeiweißbindung verdrängen. Dies kann bei Arzneistoffen mit geringer therapeutischer Breite zu einer Verstärkung erwünschter und unerwünschter Wirkungen führen, wenn deren Abbau- und Ausscheidungswege eingeschränkt sind. Der Abbau von Dabrafenib erfolgt durch CYP2C8 und CYP3A4. Die dadurch entstehenden aktiven Metaboliten Hydroxy-Dabrafenib und Desmethyl-Dabrafenib sind ebenfalls Substrate von CYP3A4. Die gleichzeitige Behandlung mit Crizotinib und starken Induktoren von CYP3A4 oder CYP2C8 kann die systemische Verfügbarkeit von Dabrafenib und dessen aktiven Metaboliten und somit deren klinische Wirksamkeit verringern. Bei einer gleichzeitigen Behandlung mit starken Inhibitoren von CYP3A4 oder CYP2C8 können vermehrt unerwünschte Wirkungen auftreten. Die gleichzeitige Gabe von Dabrafenib mit Arzneistoffen, die Induktoren oder starke Inhibitoren der Enzyme CYP3A4 oder CYP2C8 sind, sollte vermieden werden. Die gleichzeitige Gabe von Dabrafenib mit Arzneistoffen, die Substrate von CYP3A4 sind und eine enge therapeutische Breite aufweisen, kann daher zu einer Reduktion oder zu einem Verlust der klinischen Wirksamkeit dieser Arzneistoffe führen. Wenn eine gleichzeitige Behandlung mit Dabrafenib und Arzneistoffen, die CYP3A4-Substrate mit enger therapeutischer Breite sind, erforderlich ist, müssen die Pat. engmaschig hinsichtlich des Auftretens von unerwünschten Wirkungen überwacht werden.

6.9.1.11Docetaxel

Docetaxel gehört zu den Taxanen. Beim HER2-positiven Speicheldrüsenkarzinom wird es in Kombination mit Trastuzumab eingesetzt [99], daneben kommt es in der palliativen Therapie in Kombination mit Carboplatin oder als Monotherapie in Frage. Eine Zulassung besteht für die Behandlung bei Mammakarzinom, Adenokarzinom des Magens, nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom, Prostatakarzinom und Kopf-Hals-Karzinom. Schwere Nebenwirkungen Grad 3 oder 4 sind Infektionen, Nagelveränderungen, Stomatitis und Diarrhoe, zu den belastenden Nebenwirkungen im Grad 2 gehört die Alopezie. Besonders belastend ist eine z. T. irreversible Polyneuropathie. Häufige Nebenwirkungen wie Übelkeit/Erbrechen und allergische Reaktionen können durch adäquate supportive Therapie verhindert werden, siehe Onkopedia Antiemese.

6.9.1.12Doxorubicin

Doxorubicin (Synonym: Adriamycin) ist ein zytotoxisches Chemotherapeutikum aus der Stoffklasse der Anthrazykline. Bei Speicheldrüsenkarzinomen wird es in Kombination mit Cyclophosphamid und Cisplatin (CAP-Protokoll) eingesetzt [9091]. Zugelassen ist es für eine breite Palette maligner Neoplasien (Mammakarzinom, Lungenkarzinom, Ovarialkarzinom, Endometriumkarzinom, Harnblasenkarzinom, Sarkome, Wilms-Tumor, Schilddrüsenkarzinom, Neuroblastom, Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lymphome, akute Leukämien, Myelom). Zu beachten ist neben der Kardiotoxizität (maximale kumulative Gesamtdosis bei Erwachsenen 550 mg/m2) vor allem die Hämatotoxizität. Doxorubicin sollte wegen seiner gewebeschädigenden Wirkung über einen sicheren venösen Zugang appliziert werden.

6.9.1.13Entrectinib

Entrectinib ist ein starker Inhibitor der Tropomyosin-Rezeptorkinasen (TRK) A, B, and C und zur Behandlung TRK-fusionspositiver Tumoren sowie bei ROS1-mutiertem nichtkleinzelligen Lungenkarzinom zugelassen. Aus drei entitätsübergreifenden Studien [97] wurden als unerwünschte Nebeneffekte Geschmacksstörungen, Obstipation, Diarrhoe, Fatigue, Verwirrtheit, Serumkreatitinerhöhung, Parästhesien, Übelkeit, Erbrechen, Arthralgien, Myalgien und Gewichtszunahme sowie Einzelfälle gravierender Neurotoxizität berichtet.

6.9.1.14Enzalutamid

Enzalutamid ist ein reiner Androgenrezeptorantagonist mit ca. 10-fach höherer Androgenrezeptoraffinität gegenüber Bicalutamid, der zur antihormonellen Therapie des Prostatakarzinoms zugelassen ist. Als Hauptnebenwirkungen werden Fatigue, Hypertonie, Hitzewellen, Gewichtsverlust, Benommenheit, Diarrhoe und Ödeme angegeben.

Der Abbau von Enzalutamid erfolgt vorrangig über CYP2C8, es entsteht ein aktiver Metabolit. Die gleichzeitige Gabe von Inhibitoren von CYP2C8 führt zu einer Erhöhung der systemischen Verfügbarkeit von Enzalutamid, wodurch unerwünschte Wirkungen verstärkt werden können. Die gleichzeitige Gabe von Induktoren von CYP2C8 führt zu keiner klinisch relevanten Änderung der systemischen Verfügbarkeit von Enzalutamid. Eine verstärkte Bildung von aktiven Metaboliten ist ebenfalls möglich (z.B. Clopidogrel). Das volle Induktionspotential von Enzalutamid zeigt sich oft erst nach einem Monat, wenn der Steady State der klinischen Wirkstoffkonzentration von Enzalutamid erreicht ist, es können jedoch auch schon vorher Induktionseffekte auftreten. Ist die gleichzeitige Gabe von Enzalutamid und Arzneistoffen, die starke CYP2C8-Inhibitoren sind, erforderlich, sollte die Dosis von Enzalutamid auf einmal täglich 80 mg reduziert werden (Fachinformation Stand Mai 2024).

Enzalutamid gilt als starker Induktor für CYP3A4 und als moderater Induktor für CYP2C9 und CYP2C19. Die gleichzeitige Einnahme von Enzalutamid mit Arzneistoffen, die Substrate von CYP3A4, CYP2C19 oder CYP2C9 sind, kann zu erheblichen Verminderungen der systemischen Verfügbarkeit und zu einer starken Abnahme oder zu einem Verlust der klinischen Wirksamkeit der Arzneistoffe führen. Bei der gleichzeitigen Einnahme von Arzneistoffen, welche Substrate von CYP3A4, CYP2C9 oder CYP2C19 sind, sollten die Patienten im ersten Behandlungsmonat mit Enzalutamid auf einen Verlust der pharmakologischen Wirkung oder eine Wirkverstärkung durch verstärkte Bildung aktiver Metaboliten überwacht werden. Eventuell ist eine Dosisanpassung in Betracht zu ziehen. Aufgrund der langen Halbwertszeit von Enzalutamid ist zu beachten, dass die Wirkung auf die CYP-Enzyme auch noch einen Monat oder länger nach Behandlungsende anhalten kann.

Eine Androgendeprivationstherapie kann zu einer Verlängerung des QTc-Intervalls führen. Eine gleichzeitige Behandlung mit Enzalutamid und anderen QTc-Zeit verlängernden Arzneistoffen das Risiko für das Auftreten polymorpher ventrikulärer Arrhythmien, sogenannter „Torsade de pointes“, erhöhen. Das Risiko für Krampfanfälle unter einer Behandlung mit Enzalutamid ist bei Patienten, die Arzneistoffe einnehmen, welche die Krampfschwelle senken, erhöht. Die gleichzeitige Behandlung von Enzalutamid mit Arzneistoffen, welche die QTc-Zeit verlängern, sollte vermieden werden. Wenn dies nicht möglich ist, sollte auf einen ausgeglichenen Elektrolythaushalt geachtet und regelmäßig die QTc-Zeit kontrolliert werden.

6.9.1.15Epirubicin

Epirubicin ist ein zytotoxisches Chemotherapeutikum aus der Stoffklasse der Anthrazykline, welches zur Behandlung des Mammakarzinoms, Ovarialkarzinoms, Magenkarzinoms und des kleinzelligen Lungenkarzinoms zugelassen ist. Die wichtigste Nebenwirkung sind eine Myelosuppression und eine kumulative Kardiotoxizität (maximale Gesamtdosis 900 mg/m2 Epirubicinhydrochlorid laut Fachinformation). In einer Studie zur palliativen Behandlung des Speicheldrüsenkarzinoms [95] wurden als unerwünschte Effekte Alopezie, Übelkeit, Erbrechen, Mukositis und eine Gewebereaktion am peripheren Venenzugang berichtet.

6.9.1.16Goserelin

Goserelin ist ein GnRH-Analogon zur antiandrogenen Therapie des Prostatakarzinoms. Es wird alle 3 Monate subkutan unter die Bauchhaut appliziert. Aus der palliativen Monotherapie bei Androgenrezeptor-positiven Speicheldrüsenkarzinomen wurden unerwünschte Effekte nicht berichtet [75]. Häufigste Nebenwirkungen laut Fachinformation sind gestörte Glukosetoleranz, Libidoverlust, Herzinsuffizienz, Hitzewellen, Schweißausbrüche, Hautausschläge, Knochenschmerzen, erektile Dysfunktion und Lokalreaktionen an der Einstichstelle.

6.9.1.17Larotrectinib

Larotrectinib ist ein selektiver TRK-Inhibitor, der zur Behandlung TRK-fusionspositiver Tumoren zugelassen ist. Aus einer Studie zum Einsatz bei Speicheldrüsenkarzinomen [96] wurden als Nebenwirkungen Leberenzymerhöhungen, Verwirrtheit, Obstipation, Fatigue, Muskel- und Gelenkbeschwerden, Übelkeit, Ödeme, Kopfschmerzen, Gewichtszunahme, Hyperglykämie und periphere Neuropathie berichtet. In der Fachinformation wird darauf hingewiesen, dass wenn die gleichzeitige Verabreichung mit einem starken CYP3A4-Inhibitor erforderlich ist, die VITRAKVI-Dosis um 50 % reduziert werden sollte. Nach dem Absetzen des Inhibitors für 3 bis 5 Eliminationshalbwertszeiten sollte die Behandlung mit der vor der Behandlung mit dem CYP3A4-Inhibitor eingenommenen Dosis fortgesetzt werden.

6.9.1.18Lenvatinib

Lenvatinib ist ein Multi-Tyrosinkinase-Inhibitor, der eine Hemmung von VEGFR1-3, FGFR1-4, PDGFRa, PDGF, KIT und RET bewirkt. In einer Studie zum palliativen Einsatz bei adenoidzystischen Speicheldrüsenkarzinomen [107] wurden vor allem Hypertonie, Schmerzen im Mund als Nebenwirkungen berichtet, 18 von 32 Pat. brachen wegen medikamentenassoziierter Nebenwirkungen die Behandlung ab. Laut Fachinformation können zudem Proteinurie, Hepatotoxizität, Aneurysmen, Aortendissektionen, Nierenversagen, Diarrhoe, ZNS-Toxizität, Fisteln/Perforationen, Blutungen, arterielle Thromboembolien, Wundheilungsstörungen, Kieferosteonekrosen, Schilddrüsenfunktionsstörungen und kardiale Funktionseinschränkungen wie QT-Zeitverlängerung auftreten.

Eine durch Lenvatinib verursachte Myelosuppression kann durch die gleichzeitige Anwendung anderer myelosuppressiver Arzneistoffe verstärkt werden. Da unter der Therapie mit Lenvatinib Verlängerungen der ventrikulären Repolarisation beobachtet wurden, kann die gleichzeitige Gabe von Lenvatinib mit QTc-Zeit verlängernden Arzneistoffen das Risiko für das Auftreten polymorpher ventrikulärer Arrhythmien, sogenannter „Torsade de pointes“, erhöhen. Die gleichzeitige Behandlung mit Lenvatinib und QTc-Zeit verlängernden Arzneistoffen sollte vermieden werden. Ist dies nicht möglich, sollte auf einen ausgeglichenen Elektrolythaushalt geachtet und regelmäßig die QTc-Zeit kontrolliert werden. Bei der Anwendung von Lenvatinib treten außerdem sehr häufig Blutungen auf. Die gleichzeitige Behandlung mit Lenvatinib und gerinnungshemmenden Arzneistoffen kann das Blutungsrisiko zusätzlich erhöhen. Bei gleichzeitiger Behandlung mit Lenvatinib und gerinnungshemmenden Arzneistoffen sollten regelmäßig gerinnungsbezogene Laborparameter kontrolliert werden. Unter der Behandlung mit Lenvatinib treten häufig Störungen der Nierenfunktion, vor allem eine akute Niereninsuffizienz auf. Bei der gleichzeitigen Gabe von Lenvatinib und Arzneistoffen, die in das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) eingreifen, besteht möglicherweise ein erhöhtes Risiko einer akuten Niereninsuffizienz. Bei gleichzeitiger Gabe von Lenvatinib und Arzneistoffen, die in das RAAS eingreifen, sollte die Nierenfunktion regelmäßig kontrolliert werden. Die Gabe von Kortikosteroiden oder NSAR während der Therapie mit Lenvatinib sollte vermieden werden.

Unter der Therapie mit Lenvatinib wurden gastrointestinale Perforationen beobachtet. Das Risiko hierfür kann sich durch die gleichzeitige Gabe Lenvatinib und Arzneistoffen, die in den Prostaglandinstoffwechsel eingreifen (z.B. NSAIDs, Kortikosteroide) erhöhen.

Der Abbau von Lenvatinib erfolgt hauptsächlich über eine Oxidation durch die Aldehydoxidase. Die N-Demethylierung über CYP3A4 und die Glutathion-Konjugation stellen Nebenwege des Abbaus dar. Daher haben sowohl CYP3A4-Inhibitoren als auch CYP3A4-Induktoren keinen bedeutsamen Einfluss auf die systemische Verfügbarkeit von Lenvatinib.

6.9.1.19Leuprorelin

Leuprorelin ist ein GnRH-Analogon zur antiandrogenen Therapie des Prostatakarzinoms. Es wird alle 6 Monate subkutan verabreicht. Aus der Monotherapie bei Androgenrezeptor-positiven Speicheldrüsenkarzinomen wurden unerwünschte Effekte nicht berichtet [75]. Häufigste Nebenwirkungen laut Fachinformation sind Hautausschläge, Nasopharyngitis, Hitzewellen, Übelkeit, Diarrhoe, Enteritis, Juckreiz, Nachtschweiß, Knochen-/Gelenk-/Muskelschmerzen, Harnverhalt, Dysurie, Anämie, Verlängerung der Gerinnungszeit, thorakales Druckgefühl, Gynäkomastie, erektile Dysfunktion, Libidoverlust, Lokalreaktionen an der Einstichstelle.

Leuprorelin kann zu einer Verlängerung des QT-Intevalls führen. Bei Pat. mit QT-Verlängerung in der Anamnese oder Risikofaktoren für eine QT-Verlängerung und bei Pat., die gleichzeitig Arzneimittel einnehmen, die das QT-Intervall verlängern können, sollten die Ärzte das Nutzen-Risiko-Verhältnis einschließlich des Potenzials für Torsade-de-Pointes-Tachykardie abwägen, bevor die Behandlung mit Leuprorelin begonnen wird. Eine regelmäßige Überwachung von EKG und Elektrolyten ist in Betracht zu ziehen.

6.9.1.20Nivolumab

Nivolumab ist ein monoklonaler Anti-PD1-Antikörper und gehört zur Substanzklasse der Immuncheckpoint-Inhibitoren. Eine Zulassung besteht als Mono- sowie Kombinationstherapie für die Behandlung eines breiten Spektrums maligner Neoplasien einschließlich Kopf-Hals-Plattenepithelkarzinomen. In einer Studie zur palliativen Nivolumab-Monotherapie von Speicheldrüsenkarzinomen [88] wurden vor allem Anämie, Hypoalbuminämie, Hyperkaliämie, Leberenzymerhöhungen, Herzinsuffizienz, Serumamylaseerhähung, Hyponatriämie, Kreatinphosphokinaseerhöhung und Nierenfunktionsstörungen berichtet. Weitere mögliche Nebenwirkungen sind unter anderem Hautausschlag, Diarrhoe und Appetitverlust, sowie teils schwerwiegende Pyrexien und interstitielle Lungenentzündungen (immunvermittelte Pneumonitis) sowie immunvermittelte Leber- oder Nierenentzündungen und Endokrinopathien. Bei gleichzeitiger Verabreichung immunsupprimierender Medikamente ist eine Beeinträchtigung der Wirksamkeit von Nivolumab zu erwarten.

6.9.1.21Paclitaxel

Paclitaxel gehört wie auch Docetaxel zu den zytotoxischen Chemotherapeutika aus der Stoffklasse der Taxane. Eine Zulassung besteht für die Behandlung bei Mammakarzinom, Ovarialkarzinom, nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom oder AIDS-assoziiertem Kaposi-Sarkom. Da es als Monotherapeutikum bei Speicheldrüsenkarzinomen keine Wirksamkeit gezeigt hat, wird es in der Regel in Kombination mit Carboplatin oder Cetuximab eingesetzt [9293]. Als schwere Nebenwirkungen können Infektionen, Stomatitis und Diarrhoe sowie allergische Reaktionen auf das enthaltene Lösungsmittel Cremophor auftreten. Eine Prämedikation mit Glukokortikoiden, H2-Rezeptorantagonisten und Antihistaminika ist obligat. Zu den belastenden Nebenwirkungen gehört die Alopezie, besonders gravierend ist zudem eine z. T. irreversible Polyneuropathie.

Der Stoffwechsel von Paclitaxel wird zum Teil durch die Cytochrom-P450-Isoenzyme CYP2C8 und CYP3A4 katalysiert. Deshalb ist besondere Vorsicht geboten, wenn Paclitaxel zusammen mit anderen Arzneimitteln angewendet wird, die entweder CYP2C8 oder CYP3A4 hemmen (z. B. Azol-Antimykotika, Erythromycin, Fluoxetin, Gemfibrozil, Clopidogrel, Cimetidin, Ritonavir, Saquinavir, Indinavir und Nelfinavir), da die Toxizität von Paclitaxel aufgrund der höheren Paclitaxel-Exposition erhöht sein kann. Die Anwendung von Paclitaxel zusammen mit anderen Arzneimitteln, die entweder CYP2C8 oder CYP3A4 induzieren (z. B. Rifampicin, Carbamazepin, Phenytoin, Efavirenz, Nevirapin), ist nicht empfohlen, da die Wirksamkeit aufgrund der geringeren Paclitaxel-Exposition beeinträchtigt sein kann.

6.9.1.22Pembrolizumab

Pembrolizumab ist ein Immuncheckpoint-Inhibitor. Es handelt sich um einen vollständig humanen monoklonalen Antikörper der Immunoglobulin-G4-(IgG4) Klasse, der an den PD-1-Rezeptor auf T-Zellen bindet und die Wechselwirkung mit dem eigentlich hier bindenden PD1-Rezeptor-Ligand verhindert. Eine Zulassung besteht zur Behandlung eines breiten Spektrums maligner Neoplasien einschließlich Kopf-Hals-Plattenepithelkarzinomen. Bei Pat. mit Speicheldrüsenkarzinomen wurde es in Studien als Monotherapie oder in Kombination mit einer Radiotherapie eingesetzt. Relevante pharmakologische Wechselwirkungen wurden nicht beschrieben. Bei gleichzeitiger Verabreichung immunsupprimierender Medikamente ist eine Beeinträchtigung der Wirksamkeit von Pembrolizumab zu erwarten. Wie bei anderen Immuncheckpointinhibitoren besteht das Risiko immunvermittelter, teils schwerer Nebenwirkungen wie Pneumonitis, Endokrinopathie, Nephritis, Hepatitis, Kolitis oder Hautreaktionen.

6.9.1.23Pertuzumab

Pertuzumab ist ein gegen HER2 gerichteter humanisierter Antikörper, für den eine Zulassung in Kombination mit Trastuzumab und Docetaxel beim HER2-positiven Mammakarzinom besteht. Im Rahmen einer „Basket“-Studie wurde es in Kombination mit Trastuzumab bei Pat. mit Speicheldrüsenkarzinomen eingesetzt [102]. Die Reihenfolge der Verabreichung ist dabei laut Fachinformation beliebig. Als Nebenwirkung kann außer einer Infusionsreaktion eine linksventrikuläre Dysfunktion eintreten, wenn Pertuzumab in Kombination mit Trastuzumab gegeben wird. Eine regelmäßige Überwachung der linksventrikulären Herzfunktion mittels Echokardiographie sollte unter laufender Therapie erfolgen. Eine weitere gravierende Nebenwirkung kann eine teils schwere Diarrhoe sein. Relevante pharmakologische Wechselwirkungen wurden nicht beschrieben.

6.9.1.24Pralsetinib

Pralsetinib ist ein starker selektiver Inhibitor der RET-Rezeptortyrosinkinase, der zur Behandlung RET-Fusions-positiver nicht-kleinzelliger Lungenkarzinome zugelassen ist. In einer entitätsübergreifenden Phase-I-/Phase-II-Studie wurden als unerwünschte Nebeneffekte Leberenzymerhöhungen, Neutropenie, Anämie, Thrombopenie, Obstipation, und Gewichtsabnahme berichtet. Die Fachinformation erwähnt als weitere häufige Nebenwirkungen Atemwegsinfektionen, Harnwegsinfektionen, Hyperphosphatämie, Hypophosphatämie, Hypokalzämie, Hyponatriämie, Hypoalbuminämie, Kopfschmerzen, Geschmacksstörungen, Hypertonie, Blutungsneigung, Diarrhoe, gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit und Erbrechen, Mundtrockenheit, Hautausschlag, Mukositis, Muskel- und Skelettschmerzen, Fatigue, Ödeme, Fieber, QT-Verlängerung und Serumkreatitinerhöhung. Bei gleichzeitiger Verabreichung von P-Glykoprotein-Inhibitoren (Cyclosporin, Chinidin, Carvedilol, Diltiazem, Dronedaron, Verapamil, Erythromycin u.a.) und/oder CYP3A4-Inhibitoren (Azol-Antimykotika, Makrolid-Antibiotika, Nelfinavir, Saquinavir, Ritonavir, Aprepitant, Idelalisib, Imatinib, Grapefruitsaft) muss die Dosierung von Pralsetinib reduziert werden (siehe Fachinformation). Die gleichzeitige Gabe mäßiger oder starker CYP3A4-Induktoren (Carbamazepin, Johanniskraut, Rifabutin, Rifampicin, Phenytoin u.a.) soll vermieden werden.

6.9.1.25Selpercatinib

Selpercatinib ist ein hochselektiver RET-Kinaseinhibitor. Eine Zulassung besteht entitätsübergreifend für die Behandlung RET-Fusions-positiver Tumoren sowie für RET-mutierte Schilddrüsenkarzinome. Hauptnebenwirkungen in der entitätsübergreifenden Phase-I-/Phase-II-Studie [104] waren Hypertonie und Leberenzymerhöhungen, daneben Fatigue, Proteinurie und abdominelle Beschwerden. Schwere therapieassoziierte Nebenwirkungen wurden bei 40% der Pat. berichtet. Die Fachinformation führt als häufige Nebenwirkungen zudem Pneumonien, Überempfindlichkeitsreaktionen, Kopfschmerzen, QT-Verlängerung, Blutungen, interstitielle Pneumonitis, gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe oder Obstipation, Ödeme und Myelosuppression auf. Bei Pat. mit einer bekannten QT-Verlängerung werden vor dem Einsatz von Selpercatinib besondere kardiologische Untersuchungen empfohlen (s. Fachinformation). Selpercatinib weist auf Grund seiner Metabolisierung über CYP3A4 und P-Glykoprotein sowie seinen Einfluß auf CYP2C8 zahlreiche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten und Wirkstoffen (Johanniskraut) auf und wird in seiner Resorption nach oraler Einnahme durch Protonenpumpenhemmer (PPI) beeinflusst. Hierzu sind die ausführlichen Angaben in der Fachinformation zu beachten.

6.9.1.26Sorafenib

Sorafenib ist ein Multi-Kinaseinhibitor, der den Raf- und den VEGF-Signalweg sowie PGFR-alpha und -beta, KIT und RET hemmt. Eine Zulassung besteht zur Behandlung des Nierenzellkarzinoms, der Leberzellkarzinoms und des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms. Unter der palliativen Monotherapie von Pat. mit Speicheldrüsenkarzinomen [108] wurden Nebenwirkungen ≥ Grad 3 bei knapp 30% berichtet, vorwiegend Hautausschläge, Hand-Fuß-Syndrom, Mukositis, Lungeninfektionen, Fatigue, arterielle Thrombose und gastrointestinale Beschwerden. Sorafenib wurde umfangreich auf sein pharmakologisches Wechselwirkungspotential untersucht (s. Fachinformation). Klinisch relevant ist vor allem die Interaktion mit CYP3A4-Induktoren wie Johanniskraut, Phenytoin, Dexamethason oder Carbamazepin, die zu einer Verminderung der Sorafenib-Bioverfügbarkeit führen können.

6.9.1.27Trametinib

Trametinib ist ein oral verabreichter MEK-Inhibitor, der in Kombination mit dem BRAF-Hemmer Dabrafenib zur Behandlung BRAF-V600-mutierter Melanome zugelassen ist. Diese Kombination wurde sporadisch auch bei Pat. mit BRAF-V600-mutierten Speichelgangkarzinomen eingesetzt [106]. Die Trametinib-Monotherapie ist bei den erwähnten Tumorentitäten nicht wirksam. Die Fachinformation weist auf mögliche Nebenwirkungen wie QT-Verlängerung, Verminderung der linksventrikulären Auswurfleistung, Bluthochdruck, Fieberzustände oder Sehstörungen hin und erwähnt als besondere mögliche Komplikation eine interstitielle Pneumonitis.

Trametinib wird mittels hydrolytischer Enzyme wie der Carboxylesterase deacetyliert. Aufgrund dieser Metabolisierung wird eine Wechselwirkung über andere metabolisierende Enzyme (z.B. CYP-Enzyme) als eher unwahrscheinlich eingestuft. Bei der Anwendung von Trametinib können Blutungen auftreten. Die gleichzeitige Behandlung mit Trametinib und gerinnungshemmenden Arzneistoffen mit kann das Blutungsrisiko zusätzlich erhöhen. Bei gleichzeitiger Behandlung mit Trametinib und gerinnungshemmenden Arzneistoffen sollten regelmäßig gerinnungsbezogene Laborparameter kontrolliert werden. Wird Trametinib mit einer fettreichen, hochkalorischen Mahlzeit eingenommen, nimmt die maximale Plasmakonzentration im Vergleich zur Einnahme im nüchternen Zustand um 70% ab, die orale Bioverfügbarkeit ist um 10% reduziert. Trametinib soll nüchtern eingenommen werden, dies entspricht einer Einnahme im Abstand von mindestens einer Stunde vor dem Essen bzw. in einem möglichst großen Abstand zu einer vorangegangenen Mahlzeit.

6.9.1.28Trastuzumab

Trastuzumab ist ein humanisierter monoklonaler Antikörper, der an den epidermalen Wachstumsfaktorrezeptor HER2 auf der Zelloberfläche bindet und dadurch das Zellwachstum hemmt. Eine Zulassung besteht für die Behandlung des HER2-positiven Mammakarzinoms oder Magenkarzinoms. In einer Studie zur palliativen Therapie in Kombination mit Docetaxel in der Behandlung HER2-positiver Speichelgangkarzinome [99] wurden als häufigste Nebenwirkungen Myelosuppression, febrile Neutropenie, Hypoalbuminämie, Ödeme, Leberenzymerhöhungen, Gewichtsabnahme, Fatigue, Obstipation und Elektrolytentgleisungen beschrieben. Die Fachinformation führt zudem als häufige Nebenwirkungen Hautausschläge, Atemwegsinfektionen, Überempfindlichkeitsreaktionen, Muskel- und Gelenkschmerzen, Nierenfunktionseinschränkungen, Konjunktivitis, Hitzewellen und respiratorische Beschwerden auf. Besonders zu beachten sind kardiale Funktionseinschränkungen wie Linksherzinsuffizienz und Arrhythmien.

Klinisch bedeutsame pharmakologische Interaktionen mit anderen Medikamenten und Wirkstoffen wurden in Studien nicht registriert.

6.9.1.29Trastuzumab Emtansin

Trastuzumab Emtansin (T-DM1) ist ein gegen HER2 gerichtetes Antikörper-Wirkstoffkonjugat, gekoppelt mit einer antimikrotubulären Substanz. Eine Zulassung besteht für die Behandlung HER2-positiver Mammakarzinome. Bei der Behandlung HER2-positiver Malignome [100] in der NCI-MATCH-Studie wurde bei HER2-positiven Speicheldrüsenkarzinomen ein relevantes klinisches Ansprechen beobachtet. Als häufigste Nebenwirkungen wurden Anämie, Thrombopenie, Fatigue, Übelkeit/Erbrechen, Leberenzymerhöhungen und Gewichtsabnahme berichtet. Die Fachinformation führt zudem Harnwegsinfektionen, Kopfschmerzen, Polyneuropathie, Schlafstörungen, gastrointestinale Beschwerden, Muskel- und Gelenkschmerzen sowie Blutungsneigung auf. Als seltene, teils schwere Nebenwirkung wird eine interstitielle Pneumonitis beschrieben.

Trastuzumab Emtansin wird vor allem über CYP3A4, geringer auch über CYP3A5 verstoffwechselt. Wirkstoffe, die CYP3A4 hemmen, z.B. Azol-Antimykotika, Clarithromycin, Telithromycin, zahlreiche antivirale Substanzen vor allem zur HIV-Behandlung, sollten möglichst nicht gleichzeitig mit Trastuzumab Emtansin verabreicht werden.

6.9.1.30Trastuzumab Deruxtecan (T-DXd)

Trastuzumab Deruxtecan ist ein gegen HER2 gerichtetes Antikörper-Wirkstoffkonjugat; der gekoppelte Wirkstoff ist ein Topoisomerasehemmer. In der entitätsübergreifenden Phase-II-Studie zum Einsatz bei HER2-positiven Tumoren [103] wurde unter 19 eingeschlossenen Pat. mit Speicheldrüsenkarzinom eine Ansprechrate von 42% berichtet. Die Zulassung umfasst derzeit die Behandlung von HER2-positivem Mammakarzinom, Lungenkarzinom und Magenkarzinom (Stand Januar 2024). In den USA besteht eine entitätsübergreifende („Tumor-agnostische“) Zulassung für die Behandlung HER2-positiver Tumorerkrankungen.

Bei Verwendung einer Dosierung von 5,4 mg/kg alle 3 Wochen wurde bei 40% der Pat. Grad 3-4 Nebenwirkungen beobachtet, vor allem Übelkeit/Erbrechen, Anämie, Diarrhoe, Fatigue, Inappetenz, Gewichtsabnahme und Alopezie. Eine besondere Nebenwirkung ist eine teils lebensbedrohliche interstitielle Pneumonitis, die bei 10-30% der Behandelten in Studien mit Pat. mit unterschiedlichen malignen Grunderkrankungen dokumentiert wurde. In diesen Studien wurde T-DXd jedoch auch zum Teil in einer höheren Dosierung (6,4 mg/kg alle 3 Wochen) verabreicht.

Klinisch relevante pharmakologische Interaktionen mit anderen Wirkstoffen wurden in Studien bislang nicht gefunden. Auch die Fachinformation enthält keine Hinweise auf solche Interaktionen.

6.9.1.31Triptorelin

Triptorelin ist ein GnRH-Analogon zur antiandrogenen Therapie des Prostatakarzinoms. Außerhalb maligner Erkrankungen ist es bei Erwachsenen zur Hormontherapie bei Endometriose oder Uterus myomatosus zugelassen. Es wird alle 4 Wochen subkutan oder tief intramuskulär injiziert. Unerwünschte Effekte wurden aus einer Studie zur Kombinationstherapie mit Bicalutamid bei Androgenrezeptor-positiven Speicheldrüsenkarzinomen [113] nicht aufgeschlüsselt. Häufigste Nebenwirkungen laut Fachinformation sind Hypersensitivität, Libidoverlust, Depression, Schlafstörung, Hitzewellen, Übelkeit, Schweißausbrüche, Knochen-/Gelenk-/Muskelschmerzen, erektile Dysfunktion, Gynäkomastie oder Lokalreaktionen an der Einstichstelle.

Aufgrund einer potenziellen QT-Verlängerung ist die gleichzeitige Verabreichung mit Wirkstoffen wie Chinidin, Disopyramid, Amiodaron, Sotalol, Methadon, Moxifloxacin oder Neuroleptika laut Fachinformation sorgfältig zu evaluieren.

6.9.1.32Vinorelbin

Vinorelbin ist ein zytotoxisches Chemotherapeutikum aus der Stoffklasse der Vinca-Alkaloide, welches durch Hemmung der Ausbildung von Mikrotubuli und Kernspindel die Mitose blockiert. Zugelassen ist es zur Behandlung von Lungen- und Mammakarzinomen. In einer Phase-II-Studie zum palliativen Einsatz bei Speicheldrüsenkarzinomen [90] wurden als unerwünschte Wirkungen Myelosuppression, Übelkeit/Erbrechen, periphere Neurotoxizität und Alopezie berichtet. Laut Fachinformation sind als häufigste Nebenwirkungen Knochenmarksdepression mit Neutropenie, Anämie und Thrombozytopenie, gastrointestinale Toxizität mit Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Mukositis und Obstipation sowie Fatigue und Fieber zu beachten. Zu betonen ist die Kontraindikation einer Impfung mit Lebendvakzinen während der Behandlung mit Vinorelbin. Zudem bestehen komplexe und zum Teil vital bedrohliche Wechselwirkungen mit anderen Wirkstoffen wie Triazol-Antimykotika, Makrolid-Antibiotika, Johanniskraut, HIV-gerichteten Proteasehemmern, Rifampicin, Carbamazepin, Phenytoin u.a., so dass vor Beginn einer Behandlung mit Vinorelbin diesbezüglich eine besonders sorgfältige Beachtung der Fachinformation erforderlich ist.

7Rehabilitation

Die Rehabilitation folgt nach den Prinzipien wie bei den häufigen Kopf-Hals-Tumoren (siehe Onkopedia-Leitlinie Kopf-Hals-Karzinome): Auch Speicheldrüsenkarzinome oder deren Behandlung mit Operation, Radiotherapie oder medikamentöser Systemtherapie führen häufig zu erheblichen Belastungen, einem Verlust an Lebensqualität sowie funktionellen und somatischen Folgestörungen. Infolge dieser Nebenwirkungen und der onkologischen Diagnose selbst besteht eine hohe psychische Belastung und entsprechend Bedarf nach psychoonkologischer Mitbehandlung und psychosozialer Betreuung. Daher sind gezielte Rehabilitationsmaßnahmen erforderlich. Diese sollten möglichst zeitnah nach Abschluss der Primärtherapie erfolgen. Die Rehabilitation sollte allgemein übliche Therapieangebote wie Sport-/Physio-/Ergotherapie umfassen. Die Kosten einer dentalen Rehabilitation mit Zahnimplantaten nach Therapie eines Speicheldrüsenkarzinoms werden meistens von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen (§28 SGB V). Rehabilitationseinrichtungen sollen in der Lage sein, ggf. medikamentöse Tumortherapien fortzusetzen. Pat., die das gesetzliche Rentenalter noch nicht erreicht haben, sollten im Rahmen der Medizinisch-Beruflich Orientierten Rehabilitation (MBOR) über Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben informiert werden. Weitere sozialmedizinische Fragen sowie die eventuell erforderliche Betreuung der Pat. sollten während der Rehabilitation geklärt werden. Weiterhin sollte allen Pat. eine psychoonkologische Betreuung angeboten werden. Die Pat. sollten zudem die Angebote der Selbsthilfe Gruppen für Kopf-Hals-Tumoren empfohlen werden.

8Nachsorge und Kontrolluntersuchungen

Eine strukturierte Nachsorge ist bei Pat. nach kurativer Behandlung des Speicheldrüsenkarzinoms zu empfehlen. Die klinische Nachsorgeuntersuchung erfolgt alle 3 Monate im 1. und 2. Jahr nach Erstbehandlung. Dann erfolgt eine Kontrolle alle 6 Monate im 3. bis 5 Jahr. Eine US-Kontrolle der Tumorregion und der Halsweichteile erfolgt alle 6 Monate in den folgenden 5 Jahren nach Erstbehandlung. Bei fortgeschritten Tumoren sind US-Kontrolle alle 3 Monate in den ersten beiden Jahren zu empfehlen. Eine MRT-Hals Kontrolle mit Kontrastmittel (oder eine CT, wenn keine MRT möglich ist) erfolgt alle 12 Monate in den ersten beiden Jahren und bei Risikokonstellation über 5 Jahre. Bei einer Risikokonstellation sollte zudem alle 12 Monate eine CT-Thorax über 5 Jahren erfolgen und beim adenoidzystischen Karzinom auch eine low-dose-CT im 6. bis 10. Jahr.

Die PET-CT ist besonderen Fragestellungen und Pat. nach kurativer Radiochemotherapie vorbehalten, um positive Lymphknoten einer Neck dissection zuzuführen. Darüber hinaus sollte die Schnittbildgebung bei klinischen Beschwerden oder auffälligen klinischen Untersuchungsbefunden erfolgen.

Die Nachsorge sollte insgesamt über den Zeitraum von zehn Jahren und beim adenoidzystischen Karzinom lebenslang fortgeführt werden.

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10Aktive Studien

  • Die Radiation Therapy Oncology Group 1008 (RTOG-1008) untersucht in einer randomisierten Phase II/III Studie die Rolle der adjuvanten Radiochemotherapie mit Cisplatin versus Radiotherapie bei operierten high-risk Speicheldrüsenkarzinomen mit einem 4-Jahres-Follow-up (ClinicalTrials.gov identifier NT01220583). Die Rekrutierung ist im März 2021 abgeschlossen worden. Das Studienprotokoll ist hier zu finden: [130].

  • Die GORTEC 2016-02 Phase III Studie SANTAL vergleicht die postoperative Radiotherapie mit einer Radiochemotherapie mit Cisplatin bei Pat. mit operierten Speicheldrüsenkarzinomen und Nasennebenhöhlenkarzinomen. Die Studie wurde bereits 2017 gestartet und soll 2030 abgeschlossen sein (ClinicalTrials.gov Identifier NCT02998385).

  • Die EORTC HNCG/UKCRN 1206 Studie “randomized phase II study to evaluate the efficacy and safety of Chemotherapy (CT) vs androgen deprivation therapy (ADT) in patients with recurrent and/or metastatic androgen receptor (AR) expressing SGC” untersucht die Wirkung einer antiandrogen-Therapie bei Androgen-Rezeptor positive Speichelgangkarzinomen oder Adenokarzinomen NOS (ClinicalTrials.gov identifier NCT01969578). Die Studie soll geplant Mitte 2024 geschlossen werden.

  • Geleitet vom Dana-Farber Cancer Institute mit Sponsoring von Genentech, Inc.A, startete 2020 eine Multicenter-Phase II Studie zur adjuvanten Kombinationstherapie mit Ado-Trastuzumab Emtansine (T-DM1) bei HER2-positiven Speichelgangkarzinomen während und nach postoperativer Radiotherapie: „Phase II Study of Adjuvant Ado-trastuzumab Emtansine (T-DM1) in HER2-positive Salivary Gland Carcinomas“; antizipierter Abschluss: 01.02.2026 (ClinicalTrials.gov Identifier NCT04620187).

11Therapie – Protokolle

12Studienergebnisse

13Zulassungsstatus

15Anschriften der Verfasser

Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Benedicta Beck-Broichsitter
Klinikum Stuttgart, Katharinenhospital
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Kriegsbergstr. 60
70174 Stuttgart
Assoc. Prof. PD Dr. Thorsten Füreder
Medizinische Universität Wien
Universitätsklinik f. Innere Medizin I
Klinische Abteilung für Onkologie
Währinger Gürtel 18-20
AT-1090 Wien
Prof. Dr. med. Orlando Guntinas-Lichius
Universitätsklinikum Jena
Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde
Kastanienstr. 1
07747 Jena
PD Dr. med. Marlen Haderlein
Universitätsklinikum Erlangen
Strahlenklinik
Universitätsstrasse 27
91054 Erlangen
Prof. Dr. med. Stephan Ihrler
DERMPATH München
Bayerstr. 69
80335 München
Gunthard Kissinger
Selbsthilfenetzwerk Kopf-Hals-M.U.N.D.-Krebs e.V.
Thomas-Mann-Straße 40
53111 Bonn
PD Dr. med. Konrad Klinghammer
Charité Universitätsmedizin Berlin
Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Hämatologie,
Onkologie und Tumorimmunologie (CBF)
Hindenburgdamm 30
12203 Berlin
Prof. Dr. med. Jens-Peter Klußmann
Universitätsklinikum Köln
Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde
Kerpener Str. 62
50937 Köln
Dr. med. Florian Kocher
Medizinische Universität Innsbruck
Universitätsklinik für Innere Medizin V
Anichstr. 35
A-6020 Innsbruck
Prof. Dr. Nicolas Mach
Médecin Adjoint Agrégé
Service d’Oncologie
Hôpitaux Universitaires de Genève
Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4
CH-1205 Genf
PD Dr. med. Moritz Friedo Meyer
Universitätsklinikum Essen
Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie
Hufelandstr. 55
45147 Essen
Prof. Dr. med. Marc Münter
Klinikum Stuttgart - Katharinenhospital
Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie
Kriegsbergstraße 60
70174 Stuttgart
PD Dr. med. Timothée Olivier
Médecin Adjoint Agrégé
Service d’Oncologie
Hôpitaux Universitaires de Genève
Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4
CH-1205 Genf
Dr. med. Philippe Schafhausen
Universitätskrankenhaus Eppendorf
II. Medizinische Klinik, UCCH,
Onkologie und Hämatologie
Martinistr. 52
20246 Hamburg
Prof. Dr. med. Thomas J. Vogl
Universitätsklinikum Frankfurt/M.
Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin
Theodor-Stern-Kai 7
60590 Frankfurt am Main
Prof. Dr. med. Barbara Wollenberg
Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München
Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Ismaninger Str. 22
81675 München

16Offenlegung potentieller Interessenkonflikte

Autor*in Anstellung1 Beratung / Gutachten2 Aktien / Fonds3 Patent / Urheberrecht / Lizenz4 Honorare5 Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen6 Andere finanzielle Beziehungen7 Persönliche Beziehung zu Vertretungsberechtigten8
Beck-Broichsitter, Benedicta
Klinikum Stuttgart 1.1.2022 bis dato Charité Berlin 1.4.17-31.12.21
Nein
Nein
Nein
Ja
KLS Martin inkl SORG DePuy Synthes inkl. OA Foundation Medartis inkl. IBRA
Nein
Nein
Nein
Füreder, Thorsten
Medizinische Universität Wien
Ja
MSD; Merck KGaA, Invios, Janssen, Takeda,Böhringer Ingelheim, Amgen
Nein
Nein
Ja
BMS, MSD, Merck KGaA, Takeda, Eli Lilly, Janssen, Sanofi, Pfizer, Roche
Nein
Nein
Nein
Guntinas-Lichius, Orlando
Universitätsklinikum Jena
Nein
Nein
Nein
Ja
MED-EL Innsbruck, Österreich
Ja
MED-EL Innsbruck, Österreich
Nein
Nein
Haderlein, Marlen
Universitätsklinikum Erlangen Strahlenklinik Universitätsstrasse 27 91054 Erlangen
Ja
Advisory Board Merck Darmstadt
Nein
Nein
Ja
Vortragshonorar Merck Darmstadt Vortragshonorar RadioonkoUpdate Vortragshonorar Excellence in Oncology
Ja
Studienförderung durch die deutsche Krebshilfe
Nein
Nein
Ihrler, Stephan Eine Erklärung liegt noch nicht vor
Kissinger, Gunthard
Selbsthilfenetzwerk Kopf-Hals-Mund-Krebs e.V., Bonn
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Klinghammer, Konrad
Charité Berlin
Ja
Merck, gsk, MSD, Boehringer Ingelheim, Biontech, BMS
Nein
Nein
Ja
Merck, MSD, BMS
Ja
Merck
Nein
Nein
Klußmann, Jens-Peter
Uniklinik Köln
Ja
MSD, BMS, Merck: Honorare für Advisory Boards
Nein
Nein
Ja
Merck: Honorare
Ja
MSD: Projektbezogene Forschungsmittel (Drittmittel)
Nein
Nein
Kocher, Florian
Medizinische Universität Innsbruck
Ja
MSD, Merck, Janssen
Nein
Nein
Ja
MSD, Merck, Janssen
Nein
Nein
Nein
Mach, Nicolas
Geneva University Hospital, Geneva, Switzerland
Ja
Board member of Release Therapeutic (unpaid), a Geneva-based start-up active in the field of protein replacement therapy currently in preclinical phase
Ja
Co-founder and shareholder of MaxiVAX, now Release Therapeutics, a geneva based start-up
Ja
Co-inventor on several patents. The patents are own by Geneva University and MaxiVAX
Ja
Training courses for MSD in 2024
Ja
Collaborartion aggrement with Release therapeutics for pre-clinical research, not in the oncology field.
Nein
Nein
Meyer, Moritz Friedo
Klinik für HNO, Kopf- und Halschirurgie Uniklinik Essen Hufelandstraße 55 45147 Essen
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Münter, Marc
Klinikum Stuttgart
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Olivier, Timothée
Geneva University Hospital, Geneva, Switzerland
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Schafhausen, Philippe
Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf II. Medizinische Klinik (Onkologie, Haematologie, KMT mit Abteilung Pneumologie)
Ja
Advisory Board: Swedish Orphan Biovitrum GmbH, BMS, MSD, Merck Healthcare Germany GmbH, Novartis, Alexion, AOP Orphan Pharmaceuticals Germany GmbH, Blueprint Medicines GmbH, GSK, Pfizer
Ja
Aktienbesitz: AstraZeneca, Abbvie, Blueprint Medicines, Eli Lilly, Novartis, Amgen
Nein
Ja
Vortragshonorare: Alexion, Novartis, AOP Orphan Pharmaceuticals Germany GmbH, MEDCONCEPT GmbH, I-Med Institute, CSi Hamburg GmbH, Merck Healthcare Germany GmbH, INTERPLAN Congress, Meeting & Event Management AG, streamedup! GmbH, FomF GmbH
Nein
Ja
Reisekostenerstattung, Kongressunterstützung: AOP Orphan Pharmaceuticals Germany GmbH, Novartis, Alexion, MSD
Nein
Vogl, Thomas J.
uniklinik frankfurt
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Wollenberg, Barbara
Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
1 - Gegenwärtiger Arbeitgeber, relevante frühere Arbeitgeber der letzten 3 Jahre (Institution/Ort)
2 - Tätigkeit als Berater*in bzw. Gutachter*in oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat / Advisory Board eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z. B. Arzneimittelindustrie, Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung
3 - Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft
4 - Betrifft Arzneimittel und Medizinprodukte
5 - Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autor*innen oder Koautor*innenschaften im Auftrag eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung
6 - Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeiter*innen der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftrags-instituts oder einer Versicherung
7 - Andere finanzielle Beziehungen, z. B. Geschenke, Reisekostenerstattungen, oder andere Zahlungen über 100 Euro außerhalb von Forschungsprojekten, wenn sie von einer Körperschaft gezahlt wurden, die eine Investition im Gegenstand der Untersuchung, eine Lizenz oder ein sonstiges kommerzielles Interesse am Gegenstand der Untersuchung hat
8 - Persönliche Beziehung zu einem/einer Vertretungsberechtigten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft

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